护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人
的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，
不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准 1：护理理组织 ① 严格按照《护士条例》规定实施
护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操
作规程等，并保证实施；② 根据医院的功能任务建立完善的护理管
理组织体系；③ 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④ 护
理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督
与协调机制。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗
位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作
环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度
要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准 2：护理人力资源管理：① 有明确的护士管理规定，
有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；② 对各级各类护士
的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③ 对各护理单
元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房
护士与床位比至少达到 4/10，重症监护室护士与床位比达到 2.5～
3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50％；④ 有紧急状态
下对护理人力资源调配的预案。⑤ 制定并实施各级各类护士的在职
培训计划。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级
护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达
4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达 2.5～3/1，医院护士总数至
少达到卫生技术人员 50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学
合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实
行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月
坚持护理讲座 1 次，坚持每月进行 1 项护理技术操作重点辅导和考试，
促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特
点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三
基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。
做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
检查标准 3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办
法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可
追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历
书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理
环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制
要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：① 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落
实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌
倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；② 加强护
理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保
病人就医安全；③ 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行
护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服
敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；
④ 科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理
疏漏，杜绝差错隐患；⑤ 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡
导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平
时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了
解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、