护理安全与不良事件报告
广东省妇幼保健院阮景
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
全球面临患者安全问题的挑战
2004年WHO—
患者安全世界联盟
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全 是全世界医院共同面对的问题，受到各个国 家与世界卫生组织的广泛关注。
患者安全国内外现状
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大 利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在 2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%， 2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的 27%～51%是应该可以预防的。
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害， 70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异 常事件导致死亡。
每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999)
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。
患者安全的国际趋势—美国
患者安全的国际趋势—英国
英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生严重反应或后遗症。 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构(National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。
患者安全的国际趋势
澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。
患者安全——世界性重要议题
医疗差错、事故发生率
1999年美国相关调查表明
其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）
患者安全——世界性重要议题
卫生部2007年对全国696所医院的调查
发生 护理差错 的类别
患者安全——国内关注
护理不良事件
定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误 所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件。 零缺陷是护理安全管理的理想追求