作者 : 赵继宗
单位 : 首都医科大学附属北京天坛医院
第二十章
颅内和椎管内血管性疾病
第一节 自发性蛛网膜下腔出血
第二节 颅内动脉瘤
第三节 颅内和脊髓血管畸形
第四节 脑底异常血管网症
第五节 颈动脉海绵窦瘘
第六节 脑血管疾病一站式手术
第七节 缺血性脑卒中外科治疗
第八节 脑出血外科治疗
重点难点
（一）自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现 （二）颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床表现、治疗原则
（一）海绵状血管畸形的诊断与治疗 （二）脑底异常血管网症影像学特点
（一）自发性蛛网膜下腔出血的诊断方法与鉴别诊断 （二）了解颈动脉海绵窦瘘的临床表现
自发性蛛网膜下腔出血
第一节
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是由各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。
一、概述
外科学（第9版）
颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病（Moyamoya disease）、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。
二、病因
外科学（第9版）
1. 剧烈头痛 多数病人动脉瘤破裂前有情绪激动、便秘、咳嗽等诱因。病人突发头痛如“头要炸开”，伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后1~2天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后未得到及时治疗，可能会在首次出血后1~2周再次出血，约1/3病人死于再出血。
2. 意识障碍 半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷。 3. 抽搐发作 20%病人出血后抽搐发作。 4. 脑神经损害 颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。
三、临床表现
外科学（第9版）
5. 视力视野障碍 蛛网膜下腔出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。 6. 其他 约1%颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。视网膜（内）出血和（或）玻璃体内出血（Terson综合征），可能与高死亡率相关。
外科学（第9版）
自发性蛛网膜下腔出血鉴别诊断
外科学（第9版）
Hunt和Hess蛛网膜下腔出血分级
为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常采用Hunt和Hess蛛网膜下腔出血分级表
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1.电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）
（1）CT：SAH后48小时内，非强化高分辨率CT可发现≥95％的SAH。第一周内CT显示最清晰。显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多，大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，大脑前动脉瘤出血集中在纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。 （2）CT血管造影（CT Angiography，CTA）：诊断动脉瘤和血管畸形首选无创检查，对SAH的鉴别很有帮助。 2. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI） SAH后24～48小时内不敏感（高铁血红蛋白过少），4～7天后敏感性增加（对亚急性SAH，10～20天效果佳）。磁共振FLAIR像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查。
四、诊断
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