四川成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 进场建筑材料报验单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 监表1 致材料试验专业监理工程师： 下列建筑材料经我项目经理部试验室自检，证明符合材料试验规程及本项目施工技术规范的要求，报请材料试验监理工程师验证，并准予进?? 附件：1.产品的生产许可证、出厂合格证、信誉等级证书等 2.材料出厂检验报告书 3.材料自检试验报告单 4.购销合同（或发票） 承包单位试验 室负责人签名 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 规格/批号/出厂日期 用途 本批材料数量 施工单位的试验 试样来源 取样地点 试验日期  年 月 日  年 月 日 年 月 日 试验操作人 试验结果 预计进场时间  年 月 日  年 月 日  年 月 日 致施工单位（承包人）： 我证明上述材料的取样、试验是符合/不符合规程要求的，经抽验复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位。 监理员签名 年 月 日 材料试验专业监理 工程师签名 年 月 日