高大模板工程施工自查自纠表 工 程 名 称 广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程 层数/面积 5层/20149㎡ 施 工 单 位 汕头市潮阳第一建安总公司 形象进度 主 体 序 号 项 目 检 查 内 容 自 检 自 纠 情 况 工地自检 企业复检 监理检查  专项施工方案编制与审查 是否编制专项施工方案。 已编制方案 已编制方案  是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型及其计算依据：结构变形、位移和沉降观测的允许值以及临界状态报警值；结构设计的安全有效使用期）。 已包括支护、支撑系统的结构设计 已包括支护、支撑系统的结构设计  是否包括施工工艺要求，施工程序和施工进度安排。 已包括 已包括  是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。 已包括 已包括  是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事帮应急救援预案措施。 已包括 已包括  施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。 已审核并签字 已审核并签字  专项施工方案专家论证审查 是否已组织专家对方案进行论证审查。 已进行论证审查 已进行论证审查  施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准。 已签字批准 已签字批准  施工 单位 是否严格依照经批准的专项施工方案和国家（省）有关规定进行组织施工。 方案方案及有关规定进行组织施工 方案方案及有关规定进行组织施工 1 施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项目经现是否参加验收，并在验收记录上签字。 参加验收并在验收记录上签字 参加验收并在验收记录上签字 1 混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。 已通知并告知浇灌时间 已通知并告知浇灌时间 1 高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。 已委派专人全过程监控 已委派专人全过程监控 1 项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。 有带班检查，并形成检查记录 有带班检查，并形成检查记录 1 是否就有关的安全施工技术向施工工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。 已作安全技术交底，并双方签字确认 已作安全技术交底，并双方签字确认 1 是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。 进行监测并作详细记录 进行监测并作详细记录 1 是否根据安全生产事故应急求援预案措施组织针对性的演练。 已做针对性的演练 已做针对性的演练 1 是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。 已公示 已公示 施工项目部自检： 检查人签名： 时间： 施工单位复检： 检查人签名： 时间： （盖章） 项目监理部门检查及监督整改： 检查人签名： 时间： 注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。