肝脏疾病 哈尔滨医科大学第二临床医学院 张新晨 提纲 解剖生理概要 肝脓肿 肝棘球蚴病 肝肿瘤 肝囊肿 解剖生理概要 肝的大小、位置及毗邻 肝的韧带 肝门 肝的分段 肝的显微结构 肝的生理功能 肝的韧带 膈面和前面---左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带； 脏面---肝胃韧带和肝十二指肠韧带（肝蒂） 肝门 第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右支干，再进入肝实质内处； 第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后方的静脉窝进入下腔静脉处； 第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处； 肝分段的依据 门静脉系统：在肝实质内由门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内。 肝静脉系统：肝血液的流出管道； 肝裂：肝内若干个缺少管道分布的平面，是肝内分区的自然界线； 肝的分区 正中裂：左、右半肝 叶间裂：左半肝---左外叶、左内叶 右半肝---右前叶、右后叶 尾状叶； 段间裂：左外叶---上下两段 右后叶---上下两段 尾状叶---左右两段 Couinaud分段法 尾状叶---?段 左外叶---II、III段 左内叶---IV段 右前叶---V、VIII段 右后叶---VI、VII段 肝的组织结构 肝小叶 中央静脉 肝窦（Kupffer细胞）---肝毛细血管网 汇管区 胆管 电镜结构 肝的血液供应 25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉； 供氧量分别占50%； 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养； 总血量占心排血量的1/4，正常可达到目1500ml/min 肝的生理功能 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒作用 吞噬或免疫作用 造血与储血作用 肝的外科特点 再生能力和潜力很大 对缺血非常敏感 肝脓肿（liver abscess) 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 共同表现：发热 肝区疼痛 肝肿大 细菌性肝脓肿 病因病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 细菌进入肝的途径 胆道：胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行； 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症时，细菌可经肝动脉进入肝； 门静脉：如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒性栓子脱落进入肝内； 肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入； 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝； 病因病理 全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿； 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等； 单个性肝脓肿容积有时很大；多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿可融合成一个大脓肿； 临床表现 突发寒战、高热，体温高达39~400C，多为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力； 肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛； 如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛； 巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，有时可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿； 严重时或并发胆道梗阻者可出现黄疸； 并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿，可向右胸穿破形成脓胸； 左叶脓肿偶可穿入心包； 脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎； 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，出现消化道出血； 辅助检查 化验检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血； X线检查：右叶脓肿使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现有侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿有时见胃小弯受压、推移现象。 B超或CT：首选B超，阳性率均达90%以上，且明确部位、大小。 治疗 非手术治疗----全身支持疗法 抗生素治疗 中医中药治疗 （多发性细菌性肝脓肿） 手术治疗---经皮肝穿刺脓肿置管引流术： 切开引流： 肝叶切除：慢性局限性厚壁脓肿 切开引流适应证 较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔； 胆源性肝脓肿； 位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔； 慢性肝脓肿 切开引流术式 经腹腔切开引流：适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染；脓腔内安置多孔橡胶管引流。 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿；经右侧第12肋骨床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。 手术治疗须注意 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔； 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道； 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶； 阿米巴性肝脓肿 非手术治疗：抗阿米巴药物如甲硝唑、氯喹、 依米丁； 反复穿刺吸脓； 支持疗法 手术治疗：经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术 切开引流 切开引流 经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，而脓肿未见缩小，高热不退者； 脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者； 脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官； 脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽脓易误伤腹腔脏器或污染腹腔者；