作者 : 雷寒 单位 : 重庆医科大学 第八章 心脏瓣膜病 第一节 心脏瓣膜病分类 第二节 二尖瓣狭窄 第三节 二尖瓣关闭不全 第四节 主动脉瓣狭窄 第五节 主动脉瓣关闭不全 心脏瓣膜病分类 第一节 （一）按病因分类： 内科学（第9版） 一、心脏瓣膜病分类 风湿性、先天性、老年退行性、缺血性、创伤性及相对性等 （二）按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄/关闭不全 三尖瓣狭窄/关闭不全 主动脉瓣狭窄/关闭不全 肺动脉瓣狭窄/关闭不全 联合瓣膜病 心脏瓣膜 二尖瓣狭窄 第二节 内科学（第9版） 一、病因 1.最常见病因——风湿热 多数为女性（2/3） 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全/主动脉瓣病变 2.其他病因 先天性畸形 老年退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化） 类风湿及SLE 链球菌性咽峡炎 环形红斑 皮下结节 内科学（第9版） 二、病理生理 病理 部位：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累 病变：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化，分为隔膜型及漏斗型 二尖瓣瓣口狭窄 二尖瓣瓣口狭窄呈漏斗 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响 内科学（第9版） 二、病理生理 内科学（第9版） 二、病理生理 2.左房压增高对肺循环的影响： 左房压↑ →肺V压↑ → PCWP↑ → 肺淤血→ 肺水肿→肺A压↑ 3. 肺动脉高压对右心室的影响： 肺A压↑ →右心室扩张及右心衰竭→继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 内科学（第9版） 三、症状和体征 1.症状 呼吸困难（最常见的早期症状） 咯血 大咯血：肺V压↑ →支气管V压↑ →支气管V破裂 血丝痰（痰中带血）：肺毛细血管破裂 粉红色泡沫痰：急性肺水肿的特征 胶冻状暗红色痰：肺梗死 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 ) 劳力性呼吸困难→ 静息呼吸困难→ 夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿 内科学（第9版） 三、症状和体征 1.症状 二尖瓣中度狭窄时出现症状（瓣口面积<1.5cm2 ) 咳嗽 声嘶 （常见，冬季多见，平卧时干咳） 原因：（1）支气管粘膜淤血水肿，易患气管炎 （2）增大的左心房压迫左主支气管 原因：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经 内科学（第9版） 三、症状和体征 2.体征 杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤 二尖瓣面容 心音：S1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，S1减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性 二尖瓣面容 内科学（第9版） 三、症状和体征 2.体征 肺动脉高压体征 右室扩大的体征 肺动脉高压： P2亢进 肺动脉扩张：肺动脉瓣闻及短促的收缩期喷射性杂音及舒张期叹气样杂音（GrahamSteell 杂音） 右室抬举样搏动 相对三尖瓣关闭不全：三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音 内科学（第9版） 四、辅助检查 1.X线检查 梨形心 （左房右室增大） 食道吞钡示增大的左房压迫食道 内科学（第9版） 四、辅助检查 2.心电图 二尖瓣型P波：提示左心房增大 右心室肥厚：电轴右偏，RV1大于1 .0mv 心电图 内科学（第9版） 四、辅助检查 3.超声心动图 二尖瓣狭窄 内科学（第9版） 四、辅助检查 4.心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，计算瓣口面积。 内科学（第9版） 五、诊断与鉴别诊断 诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 X-Ray或心电图示左心房增大 超声心动图确诊 内科学（第9版） 鉴别诊断 鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 五、诊断与鉴别诊断 二尖瓣口血流增加导致相对性二尖瓣狭窄 严重二尖瓣反流 高动力循环（贫血、甲亢等） 大量左至右分流的先心病 Austin-Flint 杂音 严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音 内科学（第9版） 六、并发症 心房颤动：大于50%患者可发生，导致跨瓣压及左心房压增加，使症状加重 急性肺水肿：为严重并发症 血栓栓塞：20%的病人可发生体循环栓塞，血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3 右心衰竭：晚期常见并发症，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻 肺部感染：常见 感染性心内膜炎：少见 内科学（第9版） 七、治疗 一般治疗 预防风湿热复发 预防感染 避免劳累 输液过快 限制钠盐 纠正贫血等 内科学（第9版） 七、治疗 并发症处理 急性肺水肿： 坐位、 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄 大咯血：坐位、镇静、利尿，以降低肺动脉压 心房颤动： -急性：积极减慢心室率 -慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期口服华法林抗凝 右心衰竭：限制水钠的摄入、利尿剂 七、治疗 介入及手术治疗 病因治疗 当瓣口面积＜1.5cm2，有症状或症状进行性加重时选用 根据病变类型及适应证选择相应方法 内科学（第9版） 二尖瓣关闭不全 第三节 一、病因和病理 慢性 急性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂：瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层 冠心病：缺血、纤维化使乳头肌功能不全 腱索断裂：原因不明 退行性变：二尖瓣环和环下部钙化，多见老年 SBE 左心室显著扩大：相对性MI 其他：先天性畸形、类风湿及SLE 腱索断裂：如SBE等 AMI：乳头肌缺血或坏死 创伤 人工瓣膜损害 内科学（第9版）