陕蒙高速公路 倒 虹 吸 施 工 自 检 表 桥涵表50 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检 查 项 目 规定值或允许偏差 设计值 实 测 值 合格率 （%） 轴线偏位(mm) 涵底流水面高程（mm） 相邻管节底面错口(mm) 管径不大于1m 管径大于1m 竖井尺寸(mm) 长、宽 直径 竖井高度(mm) 顶部 底部 备 注 检查结果： 检查 技术主管 监理意见： 签名： 年 月 日