四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 隧道洞身开挖自检表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表4 合同段 工程名称 桩号或部位 围岩类别 检查日期 拱顶  设计标高 实测标高 高+底+ 设计 宽度 点位 桩号 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧 1/ 实测宽cm 超+欠- 3/ 实测宽cm 超+欠- 5/ 实测宽cm 超+欠- 7/ 实测宽cm 超+欠- 眼迹保存率 本茬炮进尺 周边眼合计数量 保留眼迹的周边眼数量 保存率% 施工时间 取点示意图 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见 签名： 年 月 日