作者 : 曾锐 单位 :四川大学华西医院 胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、 肺穿刺活体组织检查术 第二章 第一节 胸膜腔穿刺术 第二节 经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术 重点难点 胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术的临床应用。 胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术操作方法。 胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术注意事项。 胸膜腔穿刺术 第一节 1 ．诊断性 1.诊断性 主要用于采取胸腔积液，从而可进行胸腔积液的常规、生化、微生物学以及细胞学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因。 2.治疗性 （1）抽出胸膜腔内的积液、积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状。 （2）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸。 （3）胸膜腔给药，可向胸腔注入抗生素、促进胸膜粘连药物以及抗癌药物等。 一、适 应 证 诊断学（第9版） 1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2.对麻醉药过敏。 3.凝血功能障碍, 严重出血倾向的病人，在未纠正前不宜穿刺。 4.有精神疾病或不合作者。 5.疑为胸腔棘球蚴病病人，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 6.穿刺部位或附近有感染。 二、禁 忌 证 诊断学（第9版） （一）术前准备 1.熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，告知检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签署手术知情同意书。 3.器械准备如胸腔穿刺包、无菌胸腔引流及引流瓶等。 三、方 法 诊断学（第9版） （二）操作步骤 1.体位 病人取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床病人和气胸病人可取半坐位，病人前臂上举抱于枕部。 2.穿刺点 应选择在胸部叩诊实音（或鼓音）最明显的部位进行穿刺。 三、方 法 诊断学（第9版） 3.操作程序 常规消毒皮肤 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况 助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，在穿刺点部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点为腋中线或腋前线则取两肋之间进针 诊断学（第9版） 3.操作程序 将胸穿针与橡胶管连接，并关闭两者之间的开关，保证闭合紧密不漏气。术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽吸。助手用止血钳协助固定穿刺针。注射器抽满后，关闭开关排出液体至引流袋内，计数抽液（气）量 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱病人静卧 4.术后处理 诊断学（第9版） 1.操作前应向病人说明穿刺目的，消除顾虑。 2.操作中应密切观察病人的反应。 3.一次抽液不应过多、过快。 4.严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。 5.避免在第9肋间以下穿刺。 6.操作前、后测量病人生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。 7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸腔积液重新积聚。 四、注 意 事 项 诊断学（第9版） 1.气胸 2.出血 3.膈肌及腹腔脏器损伤 4.胸膜反应 5.胸腔内感染 6.复张性肺水肿 五、并发症与处理原则 诊断学（第9版） 经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术 第二节 （一）胸膜针刺活检的适应证 1.不明原因的胸腔积液, 尤其是渗出性胸腔积液，通过胸膜活检，获得小片胸膜组织，可进行病理和微生物学检查，对病因诊断意义极大。 2.原因不明的胸膜肥厚者，无论伴或不伴胸腔积液，均应行胸膜针刺活检。 3.胸膜腔内局限性肿块。 诊断学（第9版） 一、适 应 证 （二）肺穿刺活检的适应证 1.原因不明的周围型肺内孤立性结节或肿块，尤其疑为恶性者。 2.原因不明的纵隔肿块。 3.经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。 4.对肺部转移瘤，或扩展至肺门、纵隔的恶性肿瘤需确定组织学类型，以便制定化疗或放疗方案。 诊断学（第9版） 一、适 应 证 1.出血性素质病人。血液凝固机制障碍伴血小板＜40x109/L或凝血酶原时间在16秒以上者为绝对禁忌证。 2.严重的器质心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，新近发生的心肌梗死病人（6周内）。 3.严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。 4.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压＞35mmHg），肺动、静脉瘤，或其他血管性肿瘤病人。 5.肺包虫病、肺大泡、胸膜下大泡病人，只有在穿刺部位证实无病变时方可进行。 6.穿刺部位皮肤和胸膜腔急性化脓性感染者暂不宜进行。 7.不合作病人不宜穿刺。 诊断学（第9版） 二、禁 忌 证 （一）术前准备 （二）胸膜活检的操作步骤 1.确定进针点 原则上应该选择胸部叩诊实音最明显的部位或以超声进行定位。积液较多时，通常选取肩胛下线或腋后线第7、8肋间。 2.体位 病人取面向椅背的骑跨坐位，双臂置于椅背，额部枕于臂上，嘱病人轻度弓背，使肋间隙增宽。 诊断学（第9版） 三、方 法 3.活检方法 常规消毒，铺无菌孔巾。2%利多卡因局部浸润麻醉，尤其在壁层胸膜表面应注射较多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸腔积液，则不要贸然进行胸膜活检，如果必须进行活检，则应考虑在B超或CT引导下进行。 麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺。用Cope针于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸腔积液，然后将套针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸腔积液流出处，固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨呈30°角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切下小块胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取3～4次。将切取组织放入10%甲醛固定送检。活检完毕后，拔除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定，一般不必缝合切口。嘱病人卧床休息并密切观察，以除外并发症的发生。 4.影像引导下的胸膜活检 诊断学（第9版） 三、方 法