四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 隧道成洞净空检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表28 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检验部位 允许值 附 注 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 1点(拱顶高程) 不小于设计 2点 2’点 3点 3’点 4点 4’点 5点 5’点 6点(路面设计标高) 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见 签字： 年 月 日