四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 模板安装检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表21 合同段 工程名称 检查日期 桩号或部位 围岩类别： 内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B 净 空 检 查 取点示意图 点位 设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差  衬 砌 厚 度 检 查 取点示意图 点位 设计 厚度 (cm) 实测厚度(cm) 超+欠- 十米桩 十米桩  超挖回填要求： 模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况） 堵头板安设与固定： 伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设： 其他：预留孔洞、预埋件设置 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见 签字： 年 月 日