作者 : 王建安 单位 : 浙江大学医学院附属第二医院 第二章 心力衰竭 第一节 心力衰竭总论 第二节 慢性心力衰竭 第三节 急性心力衰竭 重点难点 心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断 急性心力衰竭的临床表现及抢救方法 心力衰竭的临床类型及药物的合理应用 心力衰竭的分期（A、B、C、D ）及治疗原则 内科学（第9版） 心力衰竭（heart failure，HF） 心室功能受损 不能满足组织代谢需要 淤血，灌注不足 呼吸困难、体力活动受限、体液潴留 内科学（第9版） 心力衰竭的定义 心力衰竭总论 第一节 （一）按解剖结构分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 （二）按发病速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 内科学（第9版） 一、心力衰竭的类型 内科学（第9版） （三）按射血分数 射血分数降低性心衰（HFrEF） 射血分数保留性心衰（HFpEF） 中间范围射血分数心衰（HFmrEF） （一）基本病因 1.心肌损害 （1）原发性心肌损害 缺血：冠心病 心肌炎和心肌病 （2）继发性心肌损害 甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性 内科学（第9版） 二、心力衰竭的病因 2.心脏负荷过重 （1）压力负荷（后负荷）过重 （2）容量负荷（前负荷）过重 内科学（第9版） （二）诱因 1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见 3.血容量增加 4.过度体力消耗或情绪激动 5.治疗不当 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 内科学（第9版） 三、心力衰竭的病理生理 （一）Frank-Starling机制 （二）神经体液机制 1.交感神经兴奋性增强 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS） 3.其它体液因子 （三）心室重塑 心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制 内科学（第9版） 心力衰竭时RAAS激活示意图 左心室功能曲线 慢性心力衰竭 第二节 （一）左心衰竭 1.症状 肺循环淤血： （1）呼吸困难 ①劳力性呼吸困难 ②端坐呼吸 ③夜间阵发性呼吸困难 ④急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血 内科学（第9版） 一、流行病学及临床表现 内科学（第9版） 心排血量降低，器官、组织灌注不足： （3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状 2.体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征 基础心脏病的固有体征 心脏扩大 相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进 舒张期奔马律 内科学（第9版） （二）右心衰竭 体循环淤血 1.症状 （1）消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 （2）劳力性呼吸困难 2.体征 （1）水肿 低垂部位对称性凹陷性水肿 胸腔积液 （2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性 （3）肝脏肿大 （4）心脏体征 （一）心力衰竭分期 A期：前心衰阶段 仅有心衰高危因素 B期：前临床心衰阶段 出现结构改变，无临床症状 C期：临床心衰阶段 出现临床症状 D期：难治性终末期心衰阶段 内科治疗后休息时仍有症状 内科学（第9版） 二、分期与分级 内科学（第9版） （二）心力衰竭分级 1.NYHA心功能分级 Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状 Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。 2.6分钟步行试验 ＜150m 重度心衰 150～450m 中度心衰 ＞450m 轻度心衰 （一）实验室检查 1.利钠肽 2.肌钙蛋白 3.常规检验 （二）心电图 无特异性表现，可辅助鉴别病因 （三）影像学检查 1.超声心动图：最主要 内科学（第9版） 三、辅助检查 超声心动图 内科学（第9版） 2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血 3.心脏磁共振（CMR） 4.冠状动脉造影 5.放射性核素检查 （四）有创性血流动力学检查 Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理 （五）心-肺运动试验 内科学（第9版） （一）诊断 病因学诊断 心功能评价 预后评价 （二）鉴别诊断 内科学（第9版） 四、诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 内科学（第9版） 治疗目标 防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与住院率 治疗原则 综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑 内科学（第9版） 五、治疗 内科学（第9版） 体重增加往往早于显性水肿！ （一）一般治疗 1.生活方式管理 患者教育，体重管理，饮食管理 2.休息与活动 3.病因治疗 病因治疗和消除诱因 1.利尿剂 改善症状的基石 （关注电解质紊乱） （1）袢利尿剂（呋塞米） （2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪） （3）保钾利尿剂（螺内酯） （4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠 2.RAAS抑制剂 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 3.β受体拮抗剂 内科学（第9版） （二）药物治疗 延缓重塑 改善预后 RAAS抑制剂作用机制