作者:赵家军 单位:山东大学附属省立医院 第二十五章 肥胖症 第一节 肥胖症 第二节 代谢综合征 重点难点 评价标准、鉴别诊断和治疗原则 肥胖的常用干预方法、代谢综合征的诊断和治疗 病因和发病机制 肥胖症 第一节 肥胖症（obesity）是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起。肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础 内科学（第9版） 概述 肥胖症的病因与发病机制 能量平衡和体重调节 能量平衡和体重调节是由中枢和外周信号相互作用的复杂生理过程，由中枢神经系统、肝脏、脂肪、骨骼肌、胃肠道、胰腺等共同参与，受神经系统和内分泌系统双重调节 体内调节能量摄入的因子包括：减少摄食的因子：β-肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰高血糖素样多肽-1（GLP-l）和瘦素等；增加摄食的因子：α-去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）、内源性大麻素（endocannabinoid，CB）等；代谢产物如血糖、脂肪酸等。机体能量消耗包括基础代谢、食物生热作用、体力活动的能量消耗以及适应性生热作用等 内科学（第9版） 遗传因素 肥胖症有家族聚集倾向，遗传因素的影响占40%～70%。大部分原发性肥胖症为多基因遗传，是多种微效基因作用叠加的结果。目前认为“节俭基因学说”是肥胖发生的重要机制。节俭基因是多个基因构成的组合，人类在食物短缺的情况下能有效利用能源生存下来，在食物丰富时可引起（腹型）肥胖和胰岛素抵抗。节俭基因（腹型肥胖易感基因）包括β3肾上腺素能受体、激素敏感性脂酶、PPARγ、PC-1、胰岛素受体底物-1（IRS-1）、糖原合成酶等基因 内科学（第9版） 肥胖症的病因与发病机制 环境因素 环境因素是肥胖患病率增加的主要原因，主要是热量摄入增多和体力活动减少。除热量摄入增加以外，饮食结构也有一定影响，脂肪比糖类更易引起脂肪积聚。胎儿期母体营养不良或低出生体重儿在成年期容易发生肥胖症。此外，多种环境内分泌干扰物对肥胖有促进作用，包括双酚A（BPA）、邻苯二甲酸、二噁英类似物及多氯联苯等，其机制与类雌激素样作用有关 内科学（第9版） 肥胖症的病因与发病机制 内分泌调节异常 下丘脑是机体能量平衡调节的关键部位，下丘脑弓状核（ARC）有各种食欲调节神经元。外周循环中参与能量代谢调节的重要激素包括：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调节中任何环节的异常，均可导致肥胖 内科学（第9版） 肥胖症的病因与发病机制 炎症 肥胖是一种低度炎症反应。肥胖症血清炎症因子升高，如C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）等；脂肪组织中炎症因子也升高，尤其是单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子（TNF）等，促进炎症细胞在脂肪中的浸润，引起胰岛素抵抗 内科学（第9版） 肥胖症的病因与发病机制 肠道菌群 人体肠道内寄生着10万亿个细菌，大致分为三类：有益菌、有害菌和中性菌。有益菌（也称为益生菌）主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，抑制致病菌群的生长，分解有害、有毒物质。有害菌数量一旦失控大量生长，就会引发多种疾病，产生致癌物等有害物质，影响免疫功能。中性菌具有双重作用，如大肠杆菌、肠球菌等，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发多种疾病 内科学（第9版） 肥胖症的病因与发病机制 脂肪细胞和脂肪组织 脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，在机体代谢及内环境稳定中发挥重要作用。肥胖病人脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或数量增多体积增大（增生肥大型），伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其它免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高） 内科学（第9版） 病理生理 脂肪的分布 肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难 内科学（第9版） 病理生理 “调定点”上调 长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加体积增大的结果，体重恢复困难 内科学（第9版） 病理生理 轻度肥胖症多无症状。中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、忧郁等。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征 内科学（第9版） 肥胖症的临床表现 体质指数（body mass index，BMI）：测量身体肥胖程度，BMI（kg/m2）=体重（kg）/[身高（m）]2。BMI18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28.0为肥胖。BMI不能准确地描述体内脂肪的分布情况，不能区分脂肪和肌肉的含量，肌肉发达的人往往容易被误判 理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或×0.85（女性）。理想体重±10%为正常，超过理想体重10.0%～19.9%为超重，超过理想体重20.0%以上为肥胖 诊断 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断