第十三章 控制性降压在麻醉中的应用 华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙 重点难点 控制性降压的理论基础 控制性降压对机体的影响 控制性降压的适应证和禁忌证 控制性降压的并发症 常用控制性降压药物与方法 控制性降压的监测与管理 第一节 控制性降压的理论基础 目 录 一、概念 二、维持人体血压的主要因素 三、组织灌流量 一、概念 术中控制性降压：在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压（MAP）减 低至50～65mmHg(6.67～8.67kPa)，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害 二、维持人体血压的主要因素 心输出量（CO） 总外周血管阻力（TSVR） 血液容量，血管壁弹性和血液的黏稠度 MAP=CO×TSVR 三、组织灌流量 随血压和血管内径变化而变化，血压降低,灌流量也降低 目前公认的控制性低血压“安全”低限为MAP50～55 mmHg，降压时间不超过30min 第二节 控制性降压对机体的影响 目 录 一、脑神经系统 二、循环系统 三、肾功能 四、内脏循环 五、眼 六、皮肤和肌肉 一、脑神经系统 控制性降压过程中，脑最易受损 目前公认正常体温病人，控制MAP的安全低限为50～55mmHg 慢性高血压病人的脑血管自身调节曲线可右移 对脑血管自主调节影响最重要的是脑的灌注压（CPP） CPP＝MAP-ICP（颅内压） PaC02在控制性低血压期间对CBF影响明显 一、脑神经系统 二、循环系统 控制性降压期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重要的 控制性低血压常引起反射性心动过速，除了增加心肌氧耗，还缩短舒张期降低心肌血流灌注。但由于心脏负荷减轻，心肌总的氧耗明显下降，心肌代谢的氧供需平衡仍能维持正常 疑有缺血性心脏病的病人，原则上不应作控制性低血压 三、肾功能 肾血循环的特征是具有良好的自身调节能力 MAP不低于75mmHg时，肾小球滤过率保持不变，低于75mmHg，肾小球滤过率就会降低，尿量减少至无尿 控制性低血压时供应肾小球滤过的血流降低，而供肾组织代谢的血流仍是足够的 肾功能不全在控制性降压时不常发生。短时间减少肾血流量不会损害肾实质 四、内脏循环 肝动脉血管床压力—血流自身调节功能有限，门静脉循环本身无调节功能，控制性降压期间易发生肝细胞缺氧 低血压期间，尽力维护心输出量，必要时给予药物，如小剂量多巴胺支持心血管功能 异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用 五、眼 突然降低MAP导致眼内压下 控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力 控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少，组织内氧分压降低，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死 六、皮肤和肌肉 第三节 控制性降压的适应证和禁忌证 目 录 一、控制性降压的适应证 二、控制性降压的禁忌证 一、控制性降压的适应证 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术 血管手术，如颅内血管畸形 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治，髋关节断离成形 一、控制性降压的适应证 显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰精细的手术 麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者 大量输血有困难或有输血禁忌证的病人 因宗教信仰而拒绝输血的病人 二、控制性降压的禁忌证 重要脏器实质性病变者，严重心肺，肝肾功能不全病人 血管病变者，脑血管病、严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行 低血容量或严重贫血 麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌 对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，应衡量术中控制性低血压利弊后再酌情使用 第四节 控制性降压的并发症 控制性降压的并发症 脑栓塞与脑缺氧 冠状动脉供血不足，心肌梗塞，心力衰竭甚至心跳骤停 肾功能不全，无尿、少尿 血管栓塞，可见于各部位血管栓塞 降压后反应性出血，手术部位出血 持续性低血压，休克 嗜睡、苏醒延长等 第五节 常用控制性降压药物与方法 目 录 一、常用控制性降压药物 二、常用控制性降压方法 一、常用控制性降压药物 硝普钠 直接扩张中、小动脉 对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率加快，心输出量增加 具有降压快、血压恢复迅速以及可控性好等特点而成为控制降压的首选药物 反跳性血压升高 可发生耐药和氰化物中毒 一、常用控制性降压药物 硝酸甘油 直接扩张静脉容量血管 心率加快，心肌收缩力增加 停药后不发生反跳反应 可发生耐药和氰化物中毒 一、常用控制性降压药物 吸入麻醉药异氟烷 显著的扩张血管作用 用于控制性降压较方便，只需加大吸入浓度即可 有大脑保护作用 α1-肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明和乌拉地尔 三磷酸腺苷(ATP) 扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，心输出量可增加 增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻 艾司洛尔 选择性阻滞β1-肾上腺素能受体，可产生明显心肌抑制 一、常用控制性降压药物 拉贝洛尔 α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力 拉贝洛尔有相对长的半衰期，作用会持续至术后，可能掩盖急性失血后的肾上腺素能反应 尼卡地平 钙离子通道阻断药，扩张外周、冠脉和脑血管，不影响心肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速 一、常用控制性降压药物 二、常用控制性降压方法 吸入麻醉药降压 血管扩张药降压 目前认为采用吸入全麻药与血管扩张药联合使用控制性低血压的方法更为合理