第二十一章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉 山西医科大学第二医院 张瑞林 重点难点 掌握眼科及耳鼻喉科手术特点及麻醉要求 熟悉眼科及耳鼻喉科手术麻醉前评估，术前用药及麻醉方法 了解常见眼科及耳鼻喉科手术的麻醉要点 第一节 眼科手术麻醉 眼科手术麻醉 眼睛是主要的信息接收器官，其解剖精细、功能复杂 传统的眼科手术主要在局部麻醉或神经阻滞麻醉下完成 复杂、精细的眼科手术以及不能合作的小儿和老年患者需全身麻醉或监护下麻醉 目 录 一、眼科手术特点和麻醉要求 二、麻醉前评估和术前用药 三、麻醉选择 四、麻醉操作及注意事项 五、常见眼科手术的麻醉特点 一、眼科手术特点和对麻醉的要求 要保持患者围术期的充分安静和合作 镇痛要完善 保持眼轮匝肌和眼外肌松驰 眼球固定在正中位 更要注重维护眼内压的稳定 防止眼球手术操作时引起的眼心反射 （一）眼内压与麻醉 1.眼内压（Intraocular Pressure, IOP）定义 2.IOP的生理作用 3.IOP变化的危害 4.围术期影响IOP的因素 （1）手术操作 （2）麻醉方法 （3）麻醉药物 （二）眼心反射与麻醉 1.眼心反射（Oculocardiac Reflex,OCR）定义 2.OCR的临床表现 3.围手术期发生OCR的诱因 4.OCR发生的预防及处理 二、 麻醉前评估和术前用药 （一）麻醉前评估 （二）术前用药 （一）麻醉前评估 1.病史 （1）现病史 （2）既往史：小儿患者关注先天疾病；老年患者关注全身合并症 （3）用药史 （4）过敏史 2.体格检查 3.实验室检查 （二）术前用药 麻醉前用药以不影响IOP为原则，用药目的是使患者镇静，减少恐惧，缓解焦虑；抑制腺体分泌；预防OCR；预防围术期的恶心呕吐 常用药物 三、麻醉选择 （一）局部麻醉 表面麻醉、筋膜下阻滞、球后阻滞、球周阻滞 （二）监护下麻醉管理（Monitoral Anesthesia Care, MAC） （三）全身麻醉 全凭静脉麻醉、吸入麻醉、静吸复合麻醉 四、麻醉操作及注意事项 （一）局部麻醉：要注意局麻药中毒 常见并发症：视神经损伤、球后水肿、一过性IOP增高、眼球穿孔及诱发心律失常 （二）监护下麻醉管理 MAC技术一定是和局部麻醉配合使用，手术镇痛要靠局麻技术。无论使用何种镇静药物，维持适宜的镇静深度最为关键。镇静药种类和剂量应个体化，在患者舒适与安全之间获得满意的平衡点，防止镇静过深，呼吸抑制及循环系统不稳定 四、麻醉操作及注意事项 （三）全身麻醉 实施全身麻醉前麻醉医师应考虑 患者的全身并发症 该患者使用的眼科用药及全身用药对麻醉的影响 选择何种麻醉方法 采用何种通气方式 术中麻醉维持方法 如何预防IOP/OCR的发生 如何获得快速清醒和良好的恢复质量 眼底手术为保持眼内压，需向玻璃体注入混合惰性气体，采用氧化亚氮(笑气N2O)麻醉时，N2O可渗入此混合气体，使其迅速膨胀，促使IOP升高；如果同时在有血压降，则影响视网膜血供。当停用N2O后渗入眼内的氧化亚氮又重新进入血液，导致眼内压下降，使手术失败。此种情况应避免N2O的应用 四、麻醉操作及注意事项 四、麻醉操作及注意事项 麻醉诱导和苏醒期均应避免生命体征波动、呛咳、屏气、躁动。提前预防术后恶心、呕吐的发生。面罩通气时避免对术眼施压 麻醉维持期要保证足够的麻醉深度，维持血流动力学平稳，预防IOP升高及OCR的发生。尤其是眼内深部手术操作时，浅麻醉状态会造成IOP升高，眼内容物益出，甚至造成永久性视力丧失 四、麻醉操作及注意事项 眼科手术由于麻醉医师远离患者面部，术中要保证麻醉机与气管导管或喉罩的紧密链接，严密监测血压、氧饱和度、心电图、呼末二氧化碳浓度，预防缺氧与二氧化碳蓄积的发生 五、常见眼科手术麻醉特点 （一）斜视矫正手术 斜视矫正手术一般在全身麻醉下完成 麻醉特点：多为小儿患者术前访视要重视，因其可能合并其他疾病如心脏畸形，神经肌肉异常；手术时间一般较短（约一小时）；OCR发生率高；易发生眼胃反射，术后恶心呕吐发生率高；警惕恶性高热的发生 五、常见眼科手术麻醉特点 （二）白内障摘除术 一般在局部麻醉或MAC下完成手术，不能合作或小儿患者需在全身麻醉下完成 麻醉特点：老龄患者多，常合并心血管疾患；小儿多为先天性白内障，合并其他异常比先天性青光眼多；术中要求眼球制动；防止术中IOP的突然升高；手术时间超短，刺激小 第二节 耳鼻喉科手术的麻醉 目 录 一、手术特点及麻醉要求 二、麻醉前访视和麻醉前用药 三、麻醉选择 四、几种常见耳鼻喉科手术的麻醉处理 一、手术特点及麻醉要求 （一）复杂气道管理 （二）控制性降压技术 （三）心律失常与颈动脉窦反射 （四）笑气与中耳压力 （五）气道烧伤风险 （六）声门外气道的应用 （一）复杂气道 1.共用气道 2.困难气道 3.通气困难 （二）控制性降压技术 耳鼻喉科手术术野小，手术精细，常要求“无血”手术野。因此全身麻醉复合控制性降压技术，已成为耳科手术、鼻内窥镜手术常规的麻醉技术。但也给围术期的麻醉管理带来诸多风险，尤其对高龄合并心脑血管疾病的患者。要求麻醉医师熟悉控制性降压技术，在配合手术的同时，要保障患者重要脏器的灌注 （三）心律失常与颈动脉窦反射 耳鼻喉科手术为减少术野出血，常在局麻药液中加入肾上腺素。肾上腺素本身可诱发心律失常，尤其在吸入麻醉时，某些吸入麻醉药会增加心肌对肾上腺素的敏感性，诱发顽固性心律失常。因此，肾上腺素的用量及浓度要严格限制，加强监测，注意预防。另在喉颈部手术时，尤其老年及动脉硬化患者，因压迫颈动脉易引起颈动脉窦反射，出现血压下降和心动过缓，严重时会心搏骤停。手术时应提醒术者操作轻柔，同时要保证麻醉深度