作者 : 谢灿茂 黄鑫炎 单位 : 中山大学附属第一医院 第八章 肺癌 重点难点 临床表现，影像学特征，诊断步骤，鉴别诊断和治疗原则 病理和分类，临床分期和辅助检查 流行病学，病因和发病机制，预防和预后 流行病学 病因和发病机制 病理和分类 临床表现 影像学和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原发性支气管癌：起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤 最常见的肺部原发性恶性肿瘤 发病高峰在55~65岁，男性多于女性 以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现 影像学：肺部结节、肿块影 多数病人确诊时已是晚期，5年生存率低于20% 内科学（第9版） 概述 肺癌是全球癌症相关死亡最主要的原因 WHO 2012年： 全球新发肺癌 182.5万，占所有癌症13.0% 肺癌死亡数159.0万，占所有癌症死亡19.4% 中国 2015年： 新发肺癌 73.3万，肺癌死亡61.0万 男性发病率列所有癌症首位，女性仅次于乳腺癌，死亡率均列首位 发病率和死亡率均呈上升趋势 内科学（第9版） 流行病学 吸烟：85%有吸烟史，吸烟时间越长、量越大，发病率和死亡率越高 职业致癌因子：石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍、多环芳香烃类、氡和氡气、电离辐射和微波辐射等 空气污染：工业废气、汽车尾气等，室内煤烟或其不完全燃烧物 电离辐射：职业性或非职业性，体外或体内照射 饮食与体力活动：β胡萝卜素，中、高强度体力活动 遗传和基因改变：原癌基因、抑癌基因，早期肺癌家族史 其他因素：结核，某些慢性肺部疾病，病毒感染、真菌毒素等 内科学（第9版） 病因和发病机制 解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌 中央型肺癌：段及以上支气管的肺癌，鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）和小细胞肺癌较多见 周围型肺癌：段支气管以下的肺癌，腺癌较多见 组织病理学分类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、肉瘤样癌……） 小细胞肺癌：小细胞癌和复合性小细胞癌 内科学（第9版） 病理和分类 分为角化型、非角化型和基底细胞样型 典型鳞癌来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生 常见于老年男性，多吸烟史 生长较慢，转移晚，化疗和放疗较不敏感 腔内生长倾向，易合并肺不张或阻塞性肺炎 内科学（第9版） 病理组织学——鳞癌 分为：原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌、浸润性腺癌变异型 起源于支气管黏液腺，多为周围型 最常见的类型，女性多见 局部浸润和血行转移较早 易累及胸膜引起胸腔积液 内科学（第9版） 病理组织学——腺癌 未分化的非小细胞癌 较少见，占肺癌10%以下 免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性 转移较晚，手术切除机会较大 内科学（第9版） 病理组织学——大细胞癌 低分化神经内分泌肿瘤，具有内分泌和化学受体功能 增殖快速和早期广泛转移 多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大纵隔淋巴结 对化疗和放疗较敏感 内科学（第9版） 病理组织学——小细胞肺癌 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有关 5％～15％的病人无症状 内科学（第9版） 临床表现 咳嗽：早期症状，无痰或少痰的刺激性干咳 痰血或咯血：多见于中央型肺癌，间歇或持续性痰中带血 气短或喘鸣：支气管阻塞、胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞或广泛肺部侵犯 胸痛：可表现为隐痛，与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关 发热：肿瘤坏死或继发感染引起 消瘦：为恶性肿瘤常见表现，食欲减退，可表现消瘦或恶病质 内科学（第9版） 临床表现——原发肿瘤引起的症状和体征 胸痛：侵犯胸膜或胸壁、肋骨、神经，不规则钝痛或隐痛，或剧痛 声音嘶哑：压迫喉返神经（多见左侧） 吞咽困难：侵犯或压迫食管 胸腔积液：累及胸膜或肺淋巴回流受阻 心包积液：直接侵犯心包或阻塞心脏淋巴引流 上腔静脉阻塞综合征：压迫或癌栓阻塞，静脉回流受阻，上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张、视力模糊，头晕 Horner综合征：压迫颈交感神经，病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗 内科学（第9版） 临床表现——肿瘤局部扩展引起的症状和体征 中枢神经系统转移：头痛、恶心、呕吐、肢体无力、偏瘫、背痛、下肢无力、感觉异常，膀胱或肠道功能失控 骨骼转移：局部疼痛和压痛，病理性骨折 腹部转移：食欲减退、肝区疼痛或腹痛，黄疸，肝肿大，腹腔积液及胰腺炎症状 淋巴结转移：锁骨上窝淋巴结为常见部位，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多 内科学（第9版） 临床表现——肿瘤远处转移引起的症状和体征 非转移性的胸外表现，称之副癌综合征，小细胞肺癌（ SCLC ）多见 内分泌综合征： 抗利尿激素分泌异常综合征：低钠血症和低渗透压血症 异位ACTH综合征：库欣综合征 高钙血症：口渴、多尿，可有恶心、呕吐、嗜睡、昏迷 其他：异位分泌促性腺激素、类癌综合征 骨骼-结缔组织综合征 原发性肥大性骨关节病：杵状指（趾） 神经-肌病综合征：肌无力样综合征、多发性周围神经炎等 血液学异常及其他：凝血、血栓或其他血液学异常 内科学（第9版） 临床表现——肺癌的胸外表现 胸部X线：常用方法之一，对早期肺癌有一定局限性 胸部电子计算机体层扫描（ CT ）：分辨力高，可发现微小病变和普通X线胸片难于显示的部位，低剂量CT可发现早期肺癌 核磁共振显像（ MRI ）：明确肿瘤与大血管关系、发现脑实质或脑膜转移 核素闪烁显像： 骨γ闪烁显像：可以了解有无骨转移 正电子发射断层显像（PET）和PET-CT：发现早期肺癌和其他部位的转移灶、肿瘤分期与疗效评价 内科学（第9版） 辅助检查——影像学