安全是民航发展永恒的主题，航空器维修工作作为民航生产运行的一个基本组成部分，是 恢复并保持航空器安全飞行的重要前提和保证，维修工作的 质量对航空器安全运行影响重大， 维修差错也成为航空事故链中的一个重要环节。目前，我国民航系统的安全管理方法采用的是 由国际民航组织（ICAO）在全球民航业内提倡的 安全管理体系（SMS），其本质是建立并且实 施系统全面的风险管理和安全基础运行系统。安全管理体系的构建和实施，对实现安全的系统 性管理具有重要意义。 本文以A航空公 司维修部为研究对象，对A航空公司维修部的安全管理体系建设的现状进 行详细分析。从安全政策、风险管理、安全保证、安全促进四个方面分析了A航空公司维修部 安全管理体 系建设情况，并针对其安全状况对维修部典型的维修差错案例进行分析，采用 REASON模型分析维修差错中隐藏的组织管理方面的缺陷，进而指出A航空公司维修部在安全 管理中的 问题，如安全信息报告机制不完善、风险管理工作不规范、安全绩效指标设置不合理、 安全文化建设落实不到位。最后，通过问题的成因分析，结合A航空公司维修部的实际运行 情 况，分别从完善安全信息报告制度、规范风险管理工作、优化安全绩效指标和强化安全文化建 设四个方面推出改进方案，旨在提升其安全管理水平。 本文研究的目的在于改进 A航空公司维修部安全管理中的不足，将安全关口前移。通过有 效落实安全管理措施来减少维修差错的发生，降低航空器运行中的风险来提高航空运输质量， 使A航空公司在民航 业获得更好的口碑，提升公司在民航行业内的竞争力。此外，希望通过本 文的研究，为其他航空公司的安全管理提供借鉴和参考，促进我国民航业快速、稳健的发展。 关键词： 民航，维修差错，安全管理体系，案例分析，改进方案 A航空公司维修安全管理体系应用研究 II ABSTRACT Safetyistheeternalthemeofcivilaviationdevelopment,aircraftmaintenance,asabasic componentofcivilaviationproduction， isanimportantprerequisiteandguaranteeforrestoringand maintainingthesafeflightofaircraft,thequalityofmaintenanceworkhasagreatimpactonthesafe operationofaircraft,andmaintenanceerrorshavebecomeanimportantlinkintheaviationaccident chain.Atpresent,China'scivilaviationsystemadoptsthesafetymanagementsystem(SMS) advocatedbytheinternationalcivilaviationorganization(ICAO) intheglobalcivilaviationindustry. Itsessenceistoestablishandimplementthesystem,comprehensivesafetyriskmanagementand safetybasicoperationsystem.Theconstructionandimplementationofsafetymanagementsystemis ofgreatsignificancetotherealizationofsafetysystematicmanagement. ThispapertakesAairlineMaintenanceDepartmentastheresearchobject,makesadetailed analysisofthecurrentsituationofthesafetymanagementsystemconstructionofAairline MaintenanceDepartment.Thispaperanalysestheconstructionofsafetymanagementsystemin maintenancedepartmentofAairlinefromfouraspects:safetypolicy,riskmanagement,safety assuranceandsafetypromotion,andaccordingtoitssafetysituation,thetypicalmaintenanceerror casesofmaintenancedepartmentareanalyzed.TheREASONmodelisusedtominethedefectsof organizationandmanagementinmaintenanceerror,andthentheproblemsinsafetymanagementof maintenancedepartmentofAairlinearepointedout,suchasthereportingmechanismofsafety informationisnotperfect,theriskmanagementisnotstandardized,thesettingofsafetyperformance indicatorsisunreasonable,andtheconstructionofsafetycultureisnotinplace.Finally,throughthe analysisofthecausesoftheproblem,combinedwiththeactualoperationofAAirlinesMaintenance Department,theimprovementplanisputforwardfromfouraspects:improvingsafetyinformation reportingsystem,standardizingriskmanagement,optimizesafetyperformanceindicatorsand strengtheningsafetycultureconstruction,inordertoimproveitssafetymanagementlevel. Thepurposeofthispaperistoimprovetheshortcomingsofsafetymanagementinmaintenance departmentofAairline， moveforwardthesafetybarrier.Througheffectiveimplementationofsafety managementmeasurestoreducetheoccurrenceofmaintenanceerrors,reducetheriskofaircraft operationtoimprovethequalityofairtransport,makeAairlinegetabetterreputationinthecivil aviationindustry,enhancethecompetitivenessofthecompanyinthecivilaviationindustry.In addition,Ihopethatthisstudycanprovidereferenceforthesafetymanagementofotherairlinesand promotetherapidandsteadydevelopmentofChina'scivilaviationindustry. 南京航空航天大学硕士学位论文 III Keywords:Civilaviation,maintenanceerror,safetymanagementsystem,caseanalysis,improvement plan 南京航空航天大学硕士学位论文 V 目录 第一章绪论...........................................................................................................................................1 1.1研究背景.........................................................................................................................................1 1.2研究 意义.........................................................................................................................................2 1.3研究内 容.........................................................................................................................................2 1.4研究方 法.........................................................................................................................................3 1.5技术路线 图.....................................................................................................................................3 第二章相关理论介绍和 国内外民航安全管理现状............................................................................5 2.1相关概 念.........................................................................................................................................5 2.1.1航空安全的 概念......................................................................................................................5 2.1.2航空安全管理的概 念..............................................................................................................5 2.2安全管理的发展历 程.....................................................................................................................5 2.2.1机械因素时 代..........................................................................................................................6 2.2.2人为因素时 代..........................................................................................................................6 2.2.3组织管理因素时 代..................................................................................................................6 2.3安全管理相关研 究.........................................................................................................................7 2.3.1海恩法 则..................................................................................................................................7 2.3.2SHELL模 型.............................................................................................................................7 2.3.3安全管理体系（SMS）四大 支柱..........................................................................................8 2.4国外民航安全管理现 状.................................................................................................................9 2.5国内民航安全管理现 状...............................................................................................................10 2.6文献综 述.......................................................................................................................................11 第三章A航空公司维 修部安全管理现状及问题分析.......................................................................12 3.1A航空公司维修部组织结构介 绍...............................................................................................12 3.2维修部安全管理体系分 析...........................................................................................................12 3.2.1安全政策分 析........................................................................................................................13 3.2.2风险管理分 析........................................................................................................................13 3.2.3安全保证分 析..............................