1 ABSTRACT 4 英汉缩略词对照表 9 前 10 1.椎体干标本模拟及人体标本观察 11 2影像学测量研究 17 3人体标本模拟手术 23 4临床应用 24 5 號 35 参考文献 36 纖 38 攻读学位期间发表的学术报告目录目录 48 mit so 内窥镜配合下经椎弓根通道治疗胸腰椎结核 的解剖学观察及临床可行性研究 中文摘要 目的:通过对人椎体干标本观察及整体标本解剖配合解剖文献查阅对椎 体椎弓根形态及毗邻结构进行描述,提出内窥镜配合下经椎弓根通道治疗胸 腰椎结核术式的可行性,并在胸腰椎正常影像学照片上对椎弓根的角度及内 横径纵径进行测量研究,量化椎弓根的方位和形态数据,再通过人体标本的 模拟手术操作,讨论其安全性,预测术中可能出现的问题并提出解决方案, 探讨其临床应用价值,总结该术式的适应症及禁忌症,并在临床上开展内窥 镜配合下经椎弓根通道入路在可视情况下椎体病灶清除术治疗有适应症的胸 腰椎结核患者,统计随访手术效果良好,并望达到微创、安全、病灶清除更 彻底并兼顾后方椎弓根螺钉内固定稳固等优点,手术切实可行并有经皮椎体 结核病灶清除椎弓根内固定术的微创技术发展前景。方法:(1) 5付共65块 成人椎体(T5L5)干标本椎弓根观察,结合文献进行描述,打幵椎弓根通 道模拟内窥镜配合下经椎弓根通道的手术入路,了解操作中可能出现的问题, 并尝试提出的改进方法,并观察操作后椎体内骨松质清除是否彻底。5具整 体标本解剖观察,了解椎弓根毗邻组织,印证椎弓根通道的可行性。(2)借 助我院CT技术影像学报告正常情况下对50例正常身高人体胸腰椎椎体模拟 术前测量,T5到L5共13块椎体的椎弓根内切角,下倾角及内横纵径,进一 步描述椎弓根通道形态,讨论各椎体椎弓根通道合适开口位置及操作角度问 题,统计数据方便模拟操作手术。(3) 3具人体标本的T5L5各椎体模拟手 术入路,并观察是否有重要组织结构的损伤,总结该手术操作的安全性及模 拟入路时出现的问题,并提出该术中可能遇到的危险性及补救措施,总结手 术适应症和禁忌症。(4)临床初步应用:临床工作中选择6例T5L5椎体结 核有该手术指征的患者釆用内窥镜配合下椎弓根通道入路胸腰椎结核病灶清 除加椎弓根内固定术术式并术后随访。结果:(1)人体干标本观察各椎体椎 弓根打开椎弓根通道后,除部分胸椎椎弓根通道窄无法探入操作器械及内镜 操作或者操作较局限外均可在保留周围骨皮质的情况下通过椎弓根通道对椎 体内部骨松质及上下方骨皮质进行操作,而针对胸椎椎弓根较狭窄的椎体在 咬除外侧骨皮质的情况下操作可以顺利进行操作。通过对椎体周围毗邻结构 的文献翻阅及5具人体标本椎体毗邻的解剖观察,正常胸椎与助骨构成的“椎 弓根-助骨”单元允许构成的骨通道可解决单纯椎弓根过窄无法通过器械的问 题并且客观上使操作过程与椎弓根毗邻的重要软组织接触小。(2)模拟术前 影像学测量,影像统计常规椎弓根通道数值,发现同一椎体,其正常椎弓根 基底部内横纵径及内切角和下倾角的双侧及男女性别无显著差异(P<0.05)。 椎体内径方面,内纵径足够,主要讨论内横径:其中T5椎弓根内横径最小 (3. 5±0. 2_),向下逐步加大,T6T12波动变化不明显,T8最大(6. 5士 0. 4匪);腰椎方面,L1至L5椎体内横径逐步加大,L1最小(6. 5±0. 5mm), L5最大(15. 4±0. 4_)。CT测量结果内切角T5T8为23.7°24.4°,T9L1 为25.7°26.8°,L2L4为27.4°30.4°,L5为41.9°。各椎体矢状面下 倾角角度变化较大T5T9角度由头偏趋于水平,为头偏5.6°0° ;自T10L2 多向骶偏,为0°骶偏8.9° ; L3L5偏向头侧,其中L5头偏达到11.7°。 通过CT三维定位,可知椎弓根通道开口选择上近似于常规手术椎弓根钉植 入开口。测量数值为后面的人体标本模拟入路提供了数据参考。指出术前通 过规范的影像学测量对把握手术适应症、排除个体差异和术中操作有很大帮 助。(3)人体模拟手术操作时,椎弓根通道操作中除少数中部胸椎椎弓根通 道狭窄无法探入椎弓根清除器械而咬除部分椎弓根外侧皮质外,其余均保留 椎弓根周围骨皮质。操作完毕后打开椎板,观察脊髓神经根无损伤,椎弓根 皮质的保留使得操作动作与脊髓神经根“零接触”。讨论总结内窥镜配合椎弓 根通道治疗胸腰椎结核的适应症及手术禁忌症,提出了手术可能遇到的危险 性及补救措施。(4)对有手术适应症的6例胸腰椎结核患者行后路内窥镜配 合下椎弓根通道入路的胸腰椎结核病灶清除椎弓根内固定术,且内窥镜可视 下对整个椎体病灶进行清除操作,镜下结核病灶更清除彻底,脊髓神经根无 损伤,术后患者均恢复良好,软组织损伤小,椎体形态恢复,常规随诊无异 常。结论:通过对椎弓根形态及毗邻结构的解剖观察及影像学测量对患者椎 弓根形态充分了解,提出临床应用内窥镜技术配合操作器械通过两侧椎弓根 通道进入前方椎体结核病灶可视状态下进行病灶清除的操作可行,该手术方 式有望集合内窥镜及椎弓根通道的优点,存在微创、安全、病灶清除彻底及 椎弓根螺钉内固定稳固等优势,手术切实可行并有微创技术发展前景。