受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号ZBHZ/WBZJ-XJHY060--2014
使用单位淄博桓航物业管理有限公司
注册代码30103703212014030054
淄博夯瞻电梯销售有限公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单
TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告
基本情况和技术参数
设备使用地点及编号
旭景豪园C座东单元西梯
使用单位代码
/
安全管理人员
耿家利
联系电话
0533-2724555
型号
KA-PGL800*175EIC
制造单位
江苏凯斯博电梯有限公司
额定载重量
800kg
制造日期
2012.10
层站门
23层22站22门
额定速度
1.75m/s
控制方式
（□信号■集选□并联□梯群□按钮□手柄）控制
设备名称
■曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯
□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯
自检结论
该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》及电梯使用维护说明书要求进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定，自检合格。
备注
□本检验年度电梯轿厢未装修或已装修但电梯轿厢质量变化值未超过相关要求
检验：审核：自检单位（盖章）
自检日期年月日
使用单位资料自查表
项目
文件资料内容
见证材料
审查结果
结论
使
用
单
位
资
料
(1)使用登记资料，内容与实物相符
使用注册登记表
符合
合格
(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）
制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）
符合
合格
安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）
符合
合格
改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）
无此项
无此项
监督检验报告和定期检验报告
符合
合格
日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告
符合
合格
应急救援演习记录；运行故障和事故记录
符合
合格
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等
电梯运行管理规章制度
符合
合格
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
维保合同编号：
维保期：2014年4月1日～2105年3月31日
符合
合格
(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证
管理人员证号：
电梯司机证号：
符合
合格
自查结论
经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定。
安安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）
年月日