作者 : 瞿介明
单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院
第七章
肺结核
重点难点
肺结核的发生和发展，诊断及鉴别诊断要点，常用抗结核药物及化疗方案，大咯血的处理
肺结核与变态反应和免疫的关系，X线特点及与病理变化的关系，病原检查方法及临床重要性，抗结核的治疗原则和方法
结核菌素试验，卡介苗接种及结核病控制策略与措施
结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。由于HIV感染的流行、耐药结核分枝杆菌感染的增多、人口增长、移民及重视不够等因素，结核病疫情有回升趋势
内科学（第9版）
概述
显微镜下的结核菌
荧光显微镜下的结核菌
结核分枝杆菌分型及生物学特征
内科学（第9版）
病因与发病机制
主要致病菌为人型结核分枝杆菌 抗酸染色阳性 生长缓慢（2～8周） 抵抗力强
感染途径以呼吸道传染为主 易感人群:机体自然抵抗力下降或缺乏获得性特异性抵抗力的人群易感性较强
结核病的发生与发展
内科学（第9版）
病因与发病机制
原发感染 结核病免疫与迟发性变态反应 继发性肺结核
结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死
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病理
渗出为主的病变：结核性炎症初期或病变恶化复发时 增生为主的病变：多发生在菌量少、机体免疫力占优势时 变质为主的病变：多发生在菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时
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临床表现
低热 乏力 盗汗 食欲减退 消瘦 呼吸系症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛
症状
体征
多数无异常体征 典型者局部少量湿啰音、叩诊略浊
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辅助检查
痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 影像学检查 胸部平片：是诊断肺结核的重要方法，包括可以发现早期轻微的结核病变 胸部CT：有助于发现隐藏部位或微小病变，显示纵隔淋巴结情况 纤维支气管镜：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断，可以取组织病理活检或冲洗物培养
实验室及其他检查
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辅助检查
结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病 方法：左前臂皮内，48~72小时观察结果，测量硬结直径 结果判断：5mm以下（-） 5~9mm（+） 10~19mm（++） >20mm或有水泡坏死者（+++）
实验室及其他检查
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诊断流程
早期发现可疑病人 明确肺部病灶是否为结核 判断病变有无活动性 有无排菌 是否耐药 明确初、复治
原发型肺结核
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分类
血行播散型肺结核
继发型肺结核
结核性胸膜炎
菌阴肺结核
其他肺外结核
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分类
符合下列1～6条中3项或7～8条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核杆菌PCR或探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL 液中检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变
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七、诊断与鉴别诊断
记录方式
按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写
鉴别诊断
肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 肺门或纵隔病变
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治疗
原则
早期 规律 全程 适量 联合
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治疗
主要抗结核药物
注：*体重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按体重调节△老年人每次用0.75g**前2个月25mg/kg***每日分2次服用（其他药物为每日1次）