四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 隧道防、排水设施安装检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表29 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期  检查范围K + ～K + 拱墙 仰拱 围岩类别： 土工布材质、规格及安设检查： PH500排水板材质、安设位置及安设情况： 1． 2． 3． 4． 5． 防水板材质、规格、安设情况： φ10PE排水管材质、规格、安设位置及安装情况： 1． 2． 3． 4． 5． 安设质量综合评价： 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见 签字： 年 月 日