四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 隧道模筑混凝土拆模后检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表24 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实测值 合格率（%） 备注 衬砌厚度(cm) 拱顶标高(cm) 超拱线处净宽(cm) 左侧 右侧 管沟顶面处净宽(cm) 左侧 右侧 蜂窝麻面 面积 深度(mm) 模板接头、接疑错台(mm) 砼表面平整度(mm) 排水管间距(cm) 检查结果： 检测 质检负责人 监理意见： 签名： 年 月 日