靖边～安塞高速公路（榆林段） 明洞回填自检表 隧道表0 合同段 工程名称 土石类别： 桩号或部位 检查日期 开挖起坡部位及坡比： 墙背回填要求及实际回填： 拱背两侧回填（填料、分层、夯实及两侧对称）情况： 拱顶以上回填： 回填过程中，外设防水层的损毁及补救情况： 粘土隔水层检查： 其他： 检查 结果 检查 技术主管 监理 意见 签字： 年 月 日