第八章 肌肉松弛药的临床应用 上海交通大学　李士通 重点难点 （一）肌松药在麻醉期间的应用及原则 （二）肌松药的不良反应 （三）影响肌松药作用的因素 （四）肌松药的拮抗 （五）神经肌肉传递功能监测 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 目 录 一、用于气管内插管 二、起效时间与肌松强度 三、预给量 四、肌松的维持 五、肌松药的复合应用 一、用于气管内插管 应用肌松药迅速控制气道，防止反流误吸和缺氧 去极化肌松药琥珀胆碱起效迅速，常用于快速诱导气管内插管、困难气道内气管插管，但禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神经元损伤或有恶性高热家族史等情况的病人 非去极化肌松药常用剂量的起效时间较长，增大剂量可缩短起效时间且延长作用时间，但同时增加心血管不良反应的发生率 二、起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药起效时间快，而强效肌松药的起效则较慢 在给插管剂量的肌松药前预注小剂量肌松药（约插管剂量的1/10～1/6 ）可缩短随后给予气管内插管剂量时肌松药的起效时间 三、预给量 中长效肌松药不主张连续静脉输注 精细手术要求维持深度肌松，应达到肌颤搐100%抑制并要求肌松监测 肌松药追加量一般为首次剂量的1/5～1/3，中时效肌松药约20～30分钟追加，长效肌松药约45分钟追加 临床上肌松药的应用应根据实际情况综合判断 四、肌松的维持 五、肌松药的复合应用 去极化和非去极化肌松药合用会产生拮抗作用 两种不同时效非去极化肌松药前后复合应用时，前者将影响后者的时效 两种非去极化肌松药同时复合应用时，其结果可能是协同作用或相加作用 第二节 肌松药的不良反应 肌松药的不良反应 肌松药可兴奋或抑制自主神经系统 肌松药可促进组胺释放，引起支气管痉挛等类过敏反应 去极化肌松药会引起血钾升高 去极化肌松药可引起术后肌痛以及胃内压、眼内压和颅内压增高，还可引起肌球蛋白尿和恶性高热 第三节 影响肌松药作用的因素 目 录 一、影响肌松药的药代动力学 二、影响肌松药的药效动力学 三、药物相互作用 一、影响肌松药的药代动力学 凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药的作用。肝脏疾病及肾衰竭均可影响肌松药的分布与代谢，临床应用中应根据患者实际情况调整用药量、追加间隔时间 主要有以下因素 水、电解质和酸碱平衡 低温 年龄 神经肌肉疾病 假性胆碱酯酶异常 二、影响肌松药的药效动力学 三、药物相互作用 吸入麻醉药与非去极化肌松药合用可增强肌松药的作用 局麻药作用于神经肌肉接头，可增强肌松药的作用 抗生素能增强肌松药的作用 抗惊厥药及精神类药作用于中枢神经系统，影响神经肌肉接头 第四节 肌松药的拮抗 目 录 一、肌松药拮抗的机制 二、抗胆碱酯酶药的应用 三、新型肌松拮抗药Sugammadex 增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间均能拮抗非去极化肌松药的作用 一、肌松药拮抗的机制 二、抗胆碱酯酶药的应用 用量取决于肌松深度，酸碱、电解质失衡和低温对抗胆碱酯酶药的作用有影响 应用抗胆碱酯酶药时应伍用抗胆碱药以消除抗胆碱酯酶药引起的毒蕈碱样不良反应 三、新型肌松拮抗药sugammadex 是一种经修饰的γ-环糊精，通过化学包裹体内游离肌松药形成复合物，阻止肌松药与乙酰胆碱受体发生作用 Sugammadex只可以有效拮抗甾体类肌松药，对苄异喹啉类肌松药和琥珀胆碱无拮抗作用 第五节 神经肌肉传递功能监测 目 录 一、肌松药监测的方式 二、不同电刺激模式的临床意义 三、神经肌肉传递功能监测的临床应用 一、肌松药监测的方式 肌松药监测的最佳方法是使用肌松检测仪。还可直接测定随意肌的肌力，以及通过测定呼吸运动来监测肌松药的作用 临床要求病人抬头、举腿和握拳维持5秒而没有肌力下降，作为肌张力恢复的指标 二、不同电刺激模式的临床意义 单次刺激：术中一般要求肌颤搐维持在术前对照值的5%～10%以下，超过25%临床上表现为肌紧张。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25%以上才进行 强直刺激：临床上将强直刺激引起的衰减与其后的“易化” 现象用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度 二、不同电刺激模式的临床意义 四个成串刺激：可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/T1的比值来评定阻滞程度，且根据有无衰减来确定阻滞性质 强直刺激后单刺激肌颤搐计数：在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步来估计更深的阻滞深度 双短强直刺激：用于无记录装置条件下用手触感觉评定术后残余肌松 三、神经肌肉传递功能监测的临床应用 对特殊病人应进行神经肌肉传递功能监测 肝肾功能障碍及危重疾病 重症肌无力及肌无力综合征 支气管哮喘、严重心脏病 过度肥胖、严重肺部疾病及呼吸功能受损至临界水平的患者 长时间应用肌松药的患者 小 结 1.肌松药是全麻中重要的辅助药，为诱导时气管内插管和术中肌松提供良好条件 2.肌松药可兴奋或抑制自主神经系统、促进组胺释放、引起血钾升高 3.临床过程中有诸多病理和生理因素影响肌松药的作用，应根据实际情况调整用药 4.合理使用肌松监测可控制用药量，减少不良反应，缩短术后肌松恢复时间