大病保险系统对接及需求上报 一 大病保险系统需求申请流程及规范 大病保险系统上线及对接 大病保险系统需求文档及测试验收 1 三 二 大病保险系统上线及对接 一、大病保险系统上线 3 与外部系统对接是大病保险信息化建设工作的重要内容： 提高服务效率和服务能力 提升政府部门和参保人满意度的重要保证 实现智能化审核和基金支出监控的重要手段 作用及意义 大病保险系统上线及对接 一、大病保险系统上线 4 1.系统上线准备 2.系统上线申请 3.系统初始化 工作步骤 大病保险系统上线及对接 一、大病保险系统上线 5 1.系统上线准备 业务流程确认：分公司应根据协议、合同约定内容，形成“大病保险项目流程需求”文档。内容应包含但不限于：大病保险赔付比例规则及结算处理流程、数据交换需求等。 系统建设方案确认：拟上线地区的信息技术部门基于“大病保险项目流程需求”形成“大病保险项目系统建设方案”文档，内容应包含但不限于：大病保险业务运行模式、系统对接方式、网络部署方式、系统接口实现方式等。 技术开发合同确认：合同作为与上线地区的医保机构、医保系统开发商三方的共同责任约束，由三方共同出具，确定合同细节及相关方职责。 相关费用：拟上线地区的健康保险（事业）部应与当地政府部门确定，将大病保险系统开发使用等相关费用纳入大病保险业务专属费用。 大病保险系统上线及对接 一、大病保险系统上线 6 2.系统上线申请 确定上线事宜后，分公司应填写《大病保险系统上线支持申请表》并附上协议、合同等相关材料，上报总公司健康保险事业部。 分公司信息技术部门应在研发中心和数据中心指导下，部署测试环境准备上线测试使用。系统上线测试，需与医保机构、医保系统开发商等多方共同进行，并在结算程序、处理流程、数据交换等测试结果确认无误后，形成用户验收报告，由各方确认后备案。 上线过程中有任何问题或需求，应及时向上级公司相关部门反馈。 大病保险系统上线及对接 一、大病保险系统上线 7 3.系统初始化 配置组织机构：大病保险系统中组织机构应与基本医保的机构设置相对应；同时与公司财务部门沟通配置大病保险业务的成本中心，确保独立核算。 获取数据字典：数据字典是指大病保险系统合同建立、与基本医保系统对接、案件审核校验、各项数据流转、资金结算等所必需的数据项或处理逻辑。 根据大病保险业务管理需要，无论是否由大病保险系统进行理算，分公司均须获取基本医保三大目录并与公司三大目录进行对码。获取的基本医保疾病目录、医疗目录及医疗机构应以大病保险系统中模板要求为准；获取基本医保疾病目录、医疗目录应尽快与大病保险统一目录进行对码，对码完成后导入系统。 设置权限：相关要求详见《关于明确城乡居民大病保险管理信息系统权限管理有关事项的通知》（国寿人险健〔2016〕114号）。 大病保险系统上线及对接 二、大病保险系统对接 8 确定对接模式 对接数据推送与接收 对接数据备份与清理 大病理算在基本医保系统，基本医保系统利用接口程序将数据实时向大病保险系统实时传输数据，或是在病人结算时点向大病保险系统传输数据的对接模式。 大病理算在大病保险系统，接口传输数据同上，或基本医保系统开放数据库供大病保险系统抽取数据，或通过清单将补偿信息导入。 公司应尽量获取全部客户个人信息、结算信息和费用明细信息。 出入院日期、被保险人信息、所患疾病信息、医疗总费用信息、基本医保合规费用信息、基本医保补偿信息、基本医保自费信息、大病保险合规费用信息、大病保险补偿信息、自费信息、是否转诊及转诊比例信息等。 各省公司信息技术部应对大病保险结算数据、运行日志进行定期备份原则上，数据备份应保证每季度开展一次。