大病保险医疗审核 了解医疗审核的——课程目标2一医疗审核要点医疗审核概述常见问题举例1三二医疗审核的定义: 医疗审核是指通过对住院标准、用药、诊疗服务、收费等的合理性、合规性进行审核，降低公司经营风险，是大病保险医疗风险管控的重要手段之一。医疗审核概述4（一）审核的目的 监控定点医疗机构提供的医疗服务和参保人就医行为是否规范、医疗费用使用是否合理，保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。 （二）审核的途径 病历是医疗报销费用的重要依据，病历审核主要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审核病历。从而查处有无弄虚作假，不合理用药、不合理检查、不合理收费等问题。 一、审核目的、途径5医疗审核概述二、审核人员要求熟悉医保基本政策规定和三大目录、定额补偿、重大疾病及费用控制等相关规定。掌握常见疾病诊疗方案、指南。掌握医学常用术语及病历常识、药品说明书及药典应用。审核人员要求与保险报销相关的审核知识。熟悉手术室临床操作规范，手术计费规则等。医疗审核概述6 熟悉医保基本补偿政策，掌握基金不予支付范围。 熟悉医保报销基本药物、诊疗项目和服务设施目录。 了解常用药物的用法用途，熟悉诊疗项目应用范围和使用规定，掌握目录限定支付范围及含义。 了解《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药临床应用指导原则》等文件。 熟悉各级地方医保管理部门出台的规章、制度及通知要求。二、审核人员基本要求（一）熟悉医保基本政策规定和补偿范围目录7医疗审核概述1.掌握常见病种的典型症状、阳性体征以及指标性明显的检验结果； 2.了解临床常用诊断技术； 3.常见疾病的诊疗方案，临床常用药物、出入院标准等； 4.能够阅读并理解常见实验室诊断及各项检查单据的参考值、临床意义。二、审核人员基本要求（二）掌握常见疾病诊疗规范、指南8医疗审核概述（三）掌握现场核查技能 病历资料调阅 调阅病历和电话随访相结合，向患者核实住院信息。是否存在骗取保费的行为。 周边材料核查 调阅病历、现场走访和电话随访相结合，询问治疗情况，是否存在“免费治疗”、“慈善基金救助”等现象，是否存在虚构病情（病历描述与实际病情不符），串换、变通或篡改项目（收费与实际用药、治疗不符）。 （四）病历常识医疗审核概述9病历常识10（五）病历审核方向医疗审核概述11第一步第四步第三步第二步查阅长期医嘱和临时医嘱，了解入院检查情况、用药及手术、辅助治疗情况；查阅病程记录、查房记录和会诊记录，结合长期、临时医嘱，判断用药和治疗是否符合诊疗方案，是否有与本疾病无关的治疗；是否存在过度行为是否存在串换项目，判断出院带药是否合理。对照病程记录， 查阅住院检查报告 单（含化验、大型 检查、专项检查） 是否有阳性体征支 持的辅助检查，判 断是否过度检查； （六）住院病历审核步骤阅读住院病案首页、入院记录、首次病程记录，了解病人基本情况、首诊过程及初步诊疗计划；医疗审核概述※ 住院病历审核要注意“ 三对照”，即医嘱、费用 清单和病程记录相互对照12