迎接等级医院评价 常州市第一人民医院 评审员分组 管理服务组（209 条款）评审员3-4名 质量药事组（182条款）评审员3-4人 医疗技术组（ 80条款）评审员2名 护理院感组（180 条款）评审员3-4名 领队+评审员=12名左右，成员为江苏省医院管理专家，分管院长、江苏省护理、院感管理专家、医务处主任，药剂科长。 追踪路线图 现场评价时，应考人员沉着冷静，关键部门岗位人员安排要重视，对应排班表。急诊室、手术室、ICU多组要查。 评审中的晨会：主要是前一天发现的不足进行反馈，如有不实或补充，要及时解释说明、提供材料。 质量持续改进点评会：根据发现的问题，进行质量管理分析，提出改进措施。参加人员：院长、分管院长、职能科长、相关职能科室、临床骨干。总结。 检查中被发现的问题，易被忽视的工作、环节： 1、 灭火器有效期，重点部门人员消防知识（病案室）； 2、 设备资产条码、保养，抢救设备日常保养、专人负责； 3、医务人员职业防护设备、正确使用（高危科室、检验科等），发生不良事件后的处理、上报； 4、抢救设备的应急保障；监护仪报警值的设置； 5、临床安全用血管理的各个环节； 6、 急诊清创无菌术，急诊、会诊病历的规范书写；急诊分诊分级就诊； 7、危急值管理：制度、交接记录、处理，医务人员危急值考查； 8、手术安全核查、复苏室工作、各环节交接记录等； 9、麻醉科、重症医学科、急诊科的质量控制。 10、 高危药品的管理；管理制度、目录，看现场。肿瘤药品的使用；激素、血制品的使用 11、抗菌药物管理：管理组织、人员结构、职责、培训、试卷、授予处方权、临床应用监测与评价分析报告、目标考核、甲乳科、眼科、骨科查现病历、1类切口选药、用药时间，ICU重点是查特殊使用抗生素现病历， 12、不良反应、不良事件：统计报告，包括药品、器械及其他，要有分析、整改措施，有信息平台、临床人员知晓。是否有鼓励措施。 13、特殊药品管理：查病区例如：急诊室、肿瘤科、手术室麻醉科（必查）问管理制度、查基数 有肿瘤化疗药、激素、血制品的使用指南和规范、分级制度，医务处和临床科室内容要一致、是否对临床科室管理监督、结果反馈。 14、院感方面：多重耐药菌重点科室，如：ICU、呼吸科、神经内外科等科室要有登记及本科室的分析记录 15、医嘱转录、用药核对、配伍禁忌，查病区、输液室， 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 强调基本体格检查和操作技能、急救基础知识（心肺复苏、电复律）和三基知识（考试试卷和现场提问）。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础”。 岗位职责与技能要求 各级医师均需牢记自己的岗位职责 各级医师技能要求：手术分级管理制度、高风险诊疗项目准入 “三基三严”是什么？ “三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。 病历书写规范2013版的几个变化 原来的一共有55条标准，17条重度缺陷，现更新为80条标准，18条重度缺陷 缺入院记录，或非执业医师书写入院记录和首次病程录；对于新病人、危重、诊断未明的患者除了要有检查讨论分析外，要求主治医师或上级医师首次查房记录在48小时内完成 ；缺麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误也是重度缺陷；缺出院（死亡）记录 重要变化 输血治疗病程记录、输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果 缺上级医师同意患者出院的记录 首次病程记录无病例特点、缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 出院小结要求 要求经治医师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务 随访及复诊包括需要来院就诊的情况、专家门诊的时间安排、医生护士已经就出院计划和患方讨论，还有患方可根据医院选择随访地点，最后是出院小结和指导已交给患者 关键时间点 入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。 病例讨论制度包括哪些内容？如何记录 包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。 讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 如何正确执行交接班制度？ 交班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班记录并签字。 值班医师应按时接班，听取交班医师关于病区情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 医嘱制度中有哪些注意事项？ 医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达 在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师 医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量、用药途径等，护士执行前必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行。口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱 出院随访及预约应注意哪些问题？ 随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。（包括特定患者（根据临床／科研需要）），尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。 随访时间与频次：原则上病人出院一周内。 随访方式包括电话随访、家庭随访等。 随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。 随访责任人：责任护士。