医疗保险制度是指一个国家或地区以保险的形式筹集基金,并将之用以解决民

众预防、治疗疾病问题的制度。医疗保险是最早的社会保险制度,也是目前世界上

应用最普遍的一种基本医疗管理模式。医疗保险是社会进步、生产发展的产物。合

理有效的医保制度有利于调节收入差距、提高劳动生产率、维护社会安定。同时,

医保制度也是促进社会文明和进步的重要手段。目前,世界上大多数的国家都建立

起了医疗保险制度。尽管因为政治制度、经济发展水平、生活习惯等原因存在具体

制度、措施上的不一致,但是在不断的变革中,医疗保险制度一直在探索中前进发

展。作为世界上最大的发展中国家,我国拥有将近全球五分之一的人口。如何保障

这十三亿六千万人民的健康,成为当今政府的重要课题。

深圳作为改革开放前沿城市,在社会医疗保险的制度建设上有丰富的探索经

验。在险种创新、结算方式等方面深圳一直在探索,率先建立了劳务工合作医疗、

少儿医保,在大病保障上也有很好的待遇。本文以构建完善的医保体系为主线,以

深圳市为研究案例,探索中国医保改革问题。第一章主要分析了医疗保险起源、发

展及基本模式。第二章剖析了我国社会医疗保险的现状及存在的主要问题,包括医

疗资源分布不均、保障形式单一、基金现状和管理人员素质等方面的问题。第三章

主要阐述了近二十年来深圳医保改革措施及其成效和经验。第四章尝试探索适合中

国国情的社会医疗保障制度,提出了完善医保法律体系、建立多层次的医疗保障网、

加强医保基金管理和定点机构管理四个方面的建议。结合自身一线医保工作者的工

作经验,重点突出以实现基本全覆盖为目标、建设大病保障网、支持商业保险发展、

完善医疗救助等具体方面的对策,对我国社会医疗保障建设提出可行性的建议。

关键词:医疗保险制度;统筹层次;基金安全;全覆盖;大病保障

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别吕

二十世纪以来,世界经济以一种前所未有的速度发展起来,在物质财富日渐丰

盛的背景下,人们对健康、对高品质的生存质量也有了更高的要求。同时,现代人

面对巨大的社会压力和高强度的工作,健康状况也每况愈下。据不完全统计,30-40

岁的中国人基本上处于亚健康状态,40岁后重大疾病出现的概率达到72.17%。生

活环境的污染,食物安全问题等对身体健康的影响也开始引起社会大众的关注。这

些因素都构成了人类健康的风险,面对这样的风险我们都急需一种强有力的保障来

抵御。医疗保险,正是在这样一种背景和需求下蓬勃发展的。

医疗保险制度是最早形式的社会保险制度,目的是为了解决人民大众的健康问

题,可以为民众的医疗保健事业有效筹资,目前已在世界上普遍使用。医疗保险是

社会发展的产物,但同时也推动着社会进步。在当今社会,医疗保障的水平可以说

是一个国家或地区在民生建设方面的重要体现。除了维护民众的身心健康,合理有

效的医保制度还可以调节收入差距、维护社会安定,成为促进社会文明和进步的重

要手段。

目前,世界上大多数国家和地区都建立起了医疗保险制度。尽管因为政治制度、

经济发展水平、生活习惯等原因存在具体制度、措施上的不一致,但是在不断的变

革中,医疗保险制度一直在探索中前进发展,并在近一百年来对人类健康和社会发

展起到了不可替代的推动作用。

作为世界上最大的发展中国家,我国拥有将近全球五分之一的人口。如何保障

这十三亿六千万人民的健康,成为当今政府的重要课题。我国建立社会保障制度的

时间较晚,在政策制定、制度建设上的经验尚浅,如何探索出真正适合我国当今国

情的社会保障制度,也是值得我们思索的问题。

1导论

1.1社会医疗保障的起源和发展

古代社会以农业经济为主题,人类的需求停留在温饱阶段,对保险的需求很低。

但是,天灾人祸对农业经济产生的影响也是巨大的,于是西方国家自公元六世纪就

开始萌芽了最早的社会救济措施,包括罗马城邦分发谷物接济贫民、英国颁布《济

贫法》、实行《斯品汉姆兰制》等。但古欧洲的这些举措都是统治者为了缓解阶

级矛盾而制定,并不是真正意义上的社会保障。

直至十八世纪,产业革命在英格兰发源,资本主义生产正式从工场手工业走向

了机器大工业时代。工业革命通过机械制造大大提高了劳动效率,创造了巨大的社

会财富。与此同时,这场革命也引起社会结构的重大变革,产生了追求剩余价值最

大化的工业资产阶级和靠出卖劳动力为生的无产阶级两大对立阶级。工作环境的恶

劣、流行疾病的发生使生活在社会底层,备受剥削阶级压迫的工人生活雪上加霜,

同时也产生了对医疗保障的需求。于是部分工人便自发形成组织筹集资金,用于支

付成员们患病治疗的费用。英国工人自发组织了 “友谊社”、“共济会”等互助组织,

旨在通过自愿筹资的方式解决所有参与会员在生老病死上的困难。这种非强制、不

以营利为目的的互助方式范围都较小,成员和资金都不稳定,抵御风险的能力也很

低,却是英国国民保险的萌芽,也是现代社会保险的雏形。

十八世纪末,西欧开始出现民间保险。当时的医疗保险大多是商业性质的,规

模小的同时表现出极大的弊端,这个弊端就是保险公司指向与民众需求的不一致

性。保险公司作为以营利为目的的机构,总是努力想把生病人群排除在外,而真正

愿意积极参加保险的往往是体弱多病的人。这样的不协调导致商业式的医疗保险难

以持续发展,也决定了其无法成为主导医疗保险力量的命运。十九世纪八十年代,

俾斯麦执政的德国在六年内先后率先建立起了包括医疗、工伤、养老在内的社会保

险体系。这种“疾病社会保险法”规定工资少于一定限额的工人要强制加入保险计

划,计划由雇主和工人共同出资,政府再给予一定的补贴。这种强制性并通过立法

保障的制度体现了所有劳动者和雇主共同并平等地承担劳动风险的原则,标志着现

代社会医疗保险制度的开端。自此,其他国家陆续效仿,社会医疗保险开始扩大范