建设工程施工安全达标
等级认定书
工程名称：贵州盘县四格风电场一期工程
建设单位：广西桂冠电力股份有限公司
设计单位：中国水电顾问集团贵阳勘测设计研究院
施工单位：四川省送变电建设有限责任公司
监理单位 : 黑龙江金风电力工程监理有限公司
建筑安全监督站
填表时间： 年 月 日
工程名称
盘县四格风电场一期工程
工程地点
贵州省六盘水市盘县四格乡坡上草原牧场
施工单位
四川省送变电建设有限责任公司
工程层数
结构层数、高度
工程造价
开工日期
竣 工 日 期
监督申请号
项目经理姓名、资格证号
安全员
姓名、证号
监督起
止时间
安全培训证号
安全培训证号
安全资料员姓名、证号
检 查 得 分
序号
内 容
应得分
实得分
停点检查
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
得分
检查负责人
得分
检查负责人
得分
检查负责人
得分
检查负责人
得分
检查负责人1 基础施工阶段
1002
结构施工阶段
1003
装饰装修阶段
1004
（ ） 检查情况
1005
（ ） 检查情况
1006
（ ） 检查情况
1007
（ ） 检查情况
1008
综合平均得分
100 其它简要情况及评估结论
创建文明工地情况
工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况
该栏填写其他需要补充的事项
安全施工基本状况及
企业自评等级
基本状况：
自评等级： 企业负责人： 单位盖章：
年 月 日
建设单位意见
建设单位（盖章）
负责人： 年 月 日
监理单位意见
监理单位（盖 章）
负责人： 年 月 日
安全监督管理机构初评意见
初评意见
初评负责人（签字）： 年 月 日
安全监督管理机构评价结论
核定结论：
（公章）
负责人（签字）： 年 月 日
填 表 说 明
1、此表在工程竣工验收交付使用前由企业自评，建设和监理单位签署意见后上报。
2、评定核定办法按建设部《建筑施工安全检查标准》和省、市建设行政主管部门有关规定执行，并结合日常施工过程中安全检查，安全监督情况综合评定。
3、安全施工基本状况主要填写工程过程中建筑施工安全事故及处理结案简况，项目安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况。
４、本表填写时一式五份，核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、安监部门各自存档。