第三十五章内镜手术的麻醉
贵州医科大学 刘艳秋　高　鸿
重点难点
1.腹腔镜期间病人的病理生理改变 2.腹腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 3.胸腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 4.TURP综合征的病理生理机制、预防措施及治疗原则
第一节 腹腔镜手术的麻醉
目 录
腹腔镜期间病人的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉及处理 并发症及其防治
一、腹腔镜期间病人的病理生理改变
肺胸顺应性下降
PaCO2增高
腹腔镜手术对呼吸功能的影响
人工气腹引起的腹内压增高和腹内高压引起的膈肌上移.表现为气道阻力增加、吸气峰压增高、功能残气量（FRC）下降，导致通气血流比例（V/Q）失调、肺内分流增加、肺不张、低氧和PaCO2增高
CO2通过腹膜吸收入血是PaCO2增高的主要原因
腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能的影响
心输出量的变化：病人头低位和头高位的体位改变可使CO下降10％～30％。腹腔镜手术病人CO下降的原因有：高IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻力血管受压迫、胸内压增加所致回心血量减少。回心血量减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心输出量下降
腹腔镜手术对循环功能的影响
外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，原因有以下 a.IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压 b.气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放 c.CO下降反射性引起交感神经兴奋
腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔镜手术对循环功能的影响
对局部血流的影响 a.下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性 b.肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低 c.除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，导致肠黏膜pH值降低以及延迟肠功能的恢复 d.气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化不大
体位改变对呼吸和循环功能的影响
腹腔镜手术体位改变与高IAP协同产生不同的病理生理改变 1.头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响 2.头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善肺循环
高碳酸血症对呼吸和循环功能的影响
轻度高碳酸血症（PaCO245～50mmHg）对循环系统影响较小；当PaCO2增高至55～70mmHg时就会导致心肌抑制和血管扩张，在细胞水平还会抑制心肌的收缩性、兴奋性和自律性。高碳酸血症还降低血管对儿茶酚胺的反应性
二、腹腔镜手术的麻醉及处理
术前评估 a.判断病人对人工气腹的耐受性 b.人工气腹的相对禁忌证：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等 c.绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3月以上；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；衰弱者等
麻醉选择
全身麻醉
气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同。管理要点 a.肠道的腹腔镜手术避免使用氧化亚氮 b.术中严密监测IAP，任何情况均不能超过15mmHg c.良好的肌松可在不增加IAP的情况下提供更大的手术空间 d.术中维持PaCO2在35mmHg左右