案例分析 融合教材 1 原发性肺癌 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 赵XX，男，59岁，近3个月来出现咳嗽，开始为刺激性干咳，后逐渐加重，偶有黄痰。给予口服抗炎、止咳药物治疗无明显改善。近1个月来咳嗽加重，并出现低热、乏力、痰中带血丝，7～8口/天。体温37.2～37.8度。无明显胸闷、胸痛。食欲可，无恶心、呕吐、腹泻。既往吸烟30年，每天1～2包。 （2）主诉 咳嗽3个月，发热伴痰中带血1个月。 01 体格检查 4 结果 T37.5℃，P94次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，右上肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音。心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。 02 辅助检查 胸部CT 右肺上叶占位，伴局限性肺不张 5 辅助检查 纤维支气管镜检查 右上叶支气管开口可见新生物，完全阻塞管腔；肿物表面粗糙、触之易出血 6 思考题 7 （1）分析本例病人最可能的诊断，及诊断、鉴别诊断的依据。 （2）列举本例病人下一步还需要做的辅助检查。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1. 分析本例病人最可能的诊断，及诊断、鉴别诊断的依据。 （1）最可能的诊断：原发性肺癌（右肺上叶） （2）诊断依据：本例病人有长期吸烟史。症状上表现为“咳嗽3个月，发热伴痰中带血1个月”。刺激性咳嗽是肺癌病人最常见的症状之一。肺癌病人的咯血症状往往并非大咯血，更多的是痰中带血丝。痰中带血是肺癌比较特异性的症状。当肿瘤阻塞支气管造成肺不张，或肿瘤巨大，出现变性坏死时，可出现发热。辅助检查方面，病人胸部CT发现临近肺门部位占位性病变，无明显钙化坏死，伴周围局限性肺不张。血常规化验结果不支持感染性疾病。支气管镜检查提示右上叶支气管管腔内新生物，完全阻塞管腔。肿物表面粗糙，易出血，提示恶性可能性大。以上符合原发中心型肺癌的典型表现。 （3）鉴别诊断： ①支气管良性肿瘤：支气管腔内良性肿瘤阻塞管腔可出现与本例相似的症状、体征及影像学检查结果。但良性肿瘤气管镜下看到往往表面光滑、不易出血。进一步明确有待于气管镜病理检查。 ②肺结核：病人短期内出现咳嗽、咳痰、咯血伴低热，胸部CT提示肺内实性肿块影，需考虑该诊断。但病人气管镜看到支气管腔内新生物，不支持该诊断。应行痰找结核菌，并等待气管镜病理结果进一步明确。 05 解题思路 9 05 2.列举本例病人下一步还需要做的辅助检查。 一个病人需要做哪些辅助检查一定要基于诊断和治疗两方面考虑。理清思路是确保检查不漏项，以及避免非必需检查的关键；也是体现一个医生临床思维能力的重要方面。 就本例病人而言，辅助检查需要从以下几个方面入手。 （1）协助诊断与鉴别诊断的检查：包括气管镜病理，除外结核的检查：PPD试验、血沉、痰查结核杆菌等。 （2） 协助明确肿瘤分期的检查：肺癌最常见的转移部位是肺、骨、脑、肝和肾上腺。淋巴转移包括肺内、肺门、纵隔及锁骨上。为此，需要行：腹部（含肾上腺）B超或CT、头颅增强核磁、全身骨扫描以及颈部淋巴结B超。条件较好的，可以行全身PET-CT代替上述检查。 （3）评估全身状况，为手术准备的各项检查：包括各种抽血化验（血常规+血型、凝血分析、肝肾功能、电解质、肿瘤标记物，传染病筛查、血气分析）、尿常规、便常规、肺功能、心电图、超声心动。 （4）如病人还有其他基础疾病，应根据需要行相应的辅助检查评估病情并指导围术期治疗。 解题思路 10 05 3. 简述本例病人的治疗原则。 手术切除是治疗原发性非小细胞肺癌首选的方法。不能手术的，可依据病情及身体状况，选用化疗、放疗、靶向药物治疗、免疫治疗以及中医中药治疗等。本例病人从已有的胸部增强CT以及气管镜检查看，应该是右肺上叶中央型鳞癌可能性大（鳞癌和小细胞肺癌都常表现为肺门肿块。但在支气管镜下，鳞癌常表现为支气管腔内新生物，而小细胞肺癌常表现为支气管外压性狭窄）。如果进一步辅助检查确认肿瘤没有转移，心肺功能等身体状况良好的话，应当行手术治疗。 由于肿瘤累及右肺上叶支气管开口，单纯肺叶切除不能实现根治。为了尽可能切除肿瘤，并尽可能保留正常肺组织，应当行支气管袖式右肺上叶切除+淋巴结清扫术。手术中，支气管上端从右主支气管离断，下端从中间段支气管离断，术中冰冻病理确认上、下切缘无肿瘤残留后，行右主支气管与中间段支气管端-端吻合。如肿瘤累及范围广，无法吻合，在病人身体状况允许的情况下可行右全肺切除。但需要说明的是，右全肺切除对人体心肺功能影响大，围术期死亡率较高，应该尽量避免实施这一手术。