案例分析 融合教材 1 肠瘘、腹腔感染合并脓毒症 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 01 主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。 2017年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。 2017年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。 刘**，男，51岁 籍贯：山西长治 职业：铁路工人 入院时间：2017-05-02 CT 现病史 4 01 3月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液，伴发热，体温最高达40℃左右。 3月22日行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+右侧髂窝脓肿切开引流+胆囊造口+回肠造口术”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约2cm×3cm ，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。 3月26日（二次术后4天）发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高39℃左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于5月2日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。 体格检查 5 02 病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻15kg，入院时体重为44Kg。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。 病人入院情况 辅助检查 6 03 两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；心率146次/分、房颤 影像学检查 7 辅助检查 影像学检查 8 辅助检查 影像学检查 9 血常规： WBC 14×109/L，RBC 2.56×1012/L，HGB 77g/L，PLT 106 × 109/L，CRP 181.4mg/L 凝血功能：PT 18.3s，INR 1.58 血生化：TB 298.1 μmol/L，DB 185.4 μmol/L，TP 69.1g/L，ALB 29.2g/L， ALT 29U/L，GGT 119U/L，BUN 6.9mmol/L，肌酐 55 μmol/L，钾 2.9mmol/L PCT 0.071ng/ml，IL-6 23.47ng/L，BNP 255.1pmol/L 甲功五项：FT3 2.77pmol/L, T3 0.60pmol/L 辅助检查 思考题 10 04 在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？ 解题思路 11 05 一、脓毒症阶段 禁食、抑制消化液分泌、肠外营养 纠正内稳态失衡 被动引流改主动引流（双套管） 积极寻找并处理感染源（CT定位穿刺） 防治脓毒症休克 尝试建立肠内营养 鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼 纠正甲状腺功能低下 感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复 脓毒症阶段（病人下床活动） 解题思路 12 05 脓毒症治疗原则 （一）液体复苏 1.早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。 2.对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。 3.最初复苏6小时治疗目标： （1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）； （4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。 4.对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。 （二）感染源的控制 1.主动引流（双套管） 2.B超、CT定位穿刺引流 3.腹腔开放疗法 4.清创手术 CT定位穿刺引流 解题思路 13 05 二、亚稳定阶段 亚稳定阶段（病人下床活动） 解题思路 14 05 三、稳定阶段（等待手术） 稳定阶段 解题思路 15 05 四、确定性手术阶段 确定性手术的时机 （一）腹腔粘连情况 1.时间：3个月左右 2.胃肠道增强腹部CT 3.体征：触诊时腹部柔软 （二）营养和脏器功能状况 1.白蛋白>35g/L 2.体重上升情况（5kg以上） 3.已恢复肠内营养 （三）体能状况（步行10分钟约1千米） 术前基本情况： 血常规： WBC 6.0×109/L，RBC 3.78×1012/L，HGB 122g/L，PLT132×109/L，CRP14.7mg/L 凝血功能：PT12.9s，INR1.12 血生化：TB 10.9μmol/L，ALB 37.6g/L，ALT 36U/L， BUN 6.7mmol/L，肌酐 57umol/L PCT 0.061ng/ml，IL-6 45.07ng/L 甲功五项：T3 1.10pmol/L，FT3 3.71pmol/L 解题思路 16 05 手术名称： 腹腔粘连松解，小肠瘘切除肠吻合，右半结肠切除、回肠横结肠吻合，腹壁层次分离，腹壁切口疝修补术 四、确定性手术阶段 腹腔粘连 结肠瘘、小肠瘘 解题思路 17 05 （一）营养支持 1.早期恢复肠内营养 2.循序渐进、逐渐加量 （二）早期下床活动 （三）早期呼吸功能锻炼 五、康复阶段 病人康复阶段