作者 : 杨晓燕、母得志 单位 : 四川大学 第六章 新生儿与新生儿疾病 胎儿宫内生长异常 第三节 重点难点 宫内生长迟缓、小于胎龄儿及大于胎龄儿的定义 宫内生长迟缓和小于胎龄儿的临床分型、宫内发育异常的临床表现及并发症 引起宫内发育异常的病因、宫内发育异常的预后 儿科学（第9版） 一、宫内生长迟缓与小于胎龄儿 IUGR是指胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期，即偏离了其生长潜能 SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的P10 SGA可以是IUGR引起，也可能不是 宫内生长迟缓（intrauterine growth restriction/retardation，IUGR）与小于胎龄（small for gestational age, SGA）并非同义词 儿科学（第9版） 病因 IUGR和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致 儿科学（第9版） 母亲因素 人口统计学：孕母种族、经济状况、文化背景 孕前：低体重别身高、身材矮小、慢性内科疾病、营养不良（尤其发生在孕晚期）、母亲低出生体重、此次妊娠前有生产低出生体重儿历史、子宫或宫颈发育异常、产次（＞5） 妊娠期：多胎、多产、贫血、血红蛋白浓度增加、胎儿疾病、产前子痫及高血压、感染、胎盘问题、胎膜早破、重体力劳动、高海拔、肺部或肾脏疾病、辅助生殖技术等 社会行为方面：教育程度低、吸烟、无或未规律产检、妊娠期间体重增加慢、滥用酒精及药物、接触放射线、妊娠间隔期短（＜6个月）、年龄（＜16岁或＞35岁）、心理压力等 儿科学（第9版） 胎儿因素 慢性宫内感染（如TORCH感染）或缺氧是导致IUGR的重要原因，尤其孕早期的感染 双胎或多胎 染色体畸变及染色体疾病 遗传代谢病 性别、胎次不同：女婴、第一胎平均出生体重常低于男婴和后几胎 种族或人种不同 儿科学（第9版） 母亲子宫异常、胎盘功能不全，将影响胎盘的转运功能 胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到本身基因的调控 脐带异常 胎盘因素：胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态、血流及转运物质（尤其是营养素）是否丰富 内分泌因素：先天性缺陷任何一种激素均可致胎儿生长迟缓 儿科学（第9版） 临床分型 *重量指数=出生体重（g）×100/顶臀长（cm）3 儿科学（第9版） 围生期窒息：宫内常处于慢性缺氧环境中，常并发围生期窒息，且多留有不同程度的神经系统后遗症 先天性畸形：染色体畸变或慢性宫内感染可引起 并发症 儿科学（第9版） 低血糖：非匀称型发生率更高，其原因包括： 肝糖原贮存减少 糖异生底物，如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下 胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低 游离脂肪酸和甘油三酯氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制 出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖 并发症 儿科学（第9版） 红细胞增多症-高黏滞度综合征 胎儿宫内慢性缺氧引起红细胞生成素水平增加、红细胞增多 当静脉血的红细胞比容（HCT）≥0.65，血黏度>18cps，可诊断 由于血黏稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损而出现一系列临床症状和体征，如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝肿大、黄疸、坏死性小肠结肠炎等，并且进一步加重低血糖和脑损伤 并发症 儿科学（第9版） 胎粪吸入综合征 宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛使胎便排入羊水。当胎儿在产前或产程中吸入污染胎粪的羊水，则引起胎粪吸入综合征 并发症 儿科学（第9版） 有围生期窒息者出生后立即进行复苏 注意保暖，维持体温在正常范围，减少能量消耗 尽早开奶，监测血糖；预防低血糖，能量不足者可给予部分静脉营养 治疗 儿科学（第9版） 部分换血疗法 指征： 周围静脉血HCT>0.65且有症状者，应部分换血 周围静脉血HCT 0.60~0.70但无症状者，应每4~6小时监测HCT，同时输入液体或尽早喂奶 周围静脉血HCT>0.70但无症状者是否换血尚存争议 治疗 儿科学（第9版） 部分换血疗法 换血量（ml）＝[血容量×（实际HCT-预期HCT）×体重（kg）]/实际HCT 新生儿血容量约为100ml/kg，糖尿病母亲的婴儿为80~85ml/kg 预期血细胞比容以0.55~0.60为宜 换出血量代以补充生理盐水或5%白蛋白 治疗 儿科学（第9版） 长期预后与病因、宫内受损发生的时间、持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关 大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常 约8%出生体重或身长小于P3者出现终身生长落后 成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高 预后 儿科学（第9版） 二、大于胎龄儿 指出生体重大于同胎龄平均出生体重P90的新生儿 出生体重>4kg者称巨大儿 大于胎龄儿（large for gestational age，LGA） 儿科学（第9版） 生理性因素：父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等 病理性因素：孕母患糖尿病、胰岛细胞增生症、Rh血型不合溶血症、先天性心脏病（大血管错位）、Beckwith综合征等 病因 儿科学（第9版） 由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤 远期并发症：肥胖、2型糖尿病发生率远高于适于胎龄儿 临床表现 儿科学（第9版） 原发疾病的临床表现 Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾肿大 大血管错位者常有气促、发绀及低氧血症 糖尿病母亲的婴儿常伴有早产、低血糖、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等 胰岛细胞增生症患儿有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖 Beckwith综合征患儿面容特殊，如突眼、大舌、面部扩张的血管痣、耳有裂纹，以及内脏大、脐疝、低血糖症等 临床表现