靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道模筑混凝土渗漏水自检表 隧道表27 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 桩 号 部 位 渗 漏 类 型 滴水 渗水 湿渍 渗漏水部位示意图 渗 漏 整 治 情 况 渗漏 点编号 桩 号 部 位 主要整治方法 及日期 整治效果 检查 结果 检测 技术主管 监理 意见 签字： 年 月 日