作者 : 胡申江 单位 : 浙江大学医学院附属第一医院 第五章 胸 部 检 查 第五节 心脏检查 第六节 血管检查 重点难点 心尖搏动位置和心浊音界改变的临床意义；常见心脏杂音的区别和临床意义；病理性脉搏（水冲脉、交替脉和奇脉）的特征；血压的测定方法；血压水平的定义和分类；周围血管征。 常见的异常心脏触诊体征；心音的改变及其临床意义；血压变动的临床意义；动态血压和家庭自测血压的正常值。 额外心音的判别和临床意义；血管杂音及其临床意义。 心 脏 检 查 第五节 1.心前区隆起 （一）胸廓畸形 2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 （1）胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起：法洛四联症，儿童期的风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。 （2）胸骨右缘第2肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤等。 诊断学（第9版） 一、视 诊 （1）畸形可导致心脏位置移动。 （2）畸形也可提示存在某种心脏疾病的可能性，如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。 1.心尖搏动移位 （二）心尖搏动 （1）生理性因素：受病人体位、体型等因素的影响。 （2）病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变）（见后表）。 诊断学（第9版） 一、视 诊 心尖搏动移位的常见病理因素 诊断学（第9版） 2.心尖搏动强度与范围的改变 （二）心尖搏动 （1）生理性因素：受体型、剧烈运动或情绪激动等影响。 （2）病理性因素：心尖搏动增强可见于高热、甲状腺功能亢进或左心室肥厚等。心尖搏动减弱可见于扩张型心肌病、心肌梗死，以及心包积液、肺气肿、胸水、气胸等。 诊断学（第9版） 一、视 诊 3.负性心尖搏动 （二）心尖搏动 （1）心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动。（2）见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。 （3）也可见于重度右室肥厚等。 诊断学（第9版） 一、视 诊 1.胸骨左缘第3～4肋间搏动 可见于先天性心脏病所致的右心室肥厚。 （三）心前区搏动 2.剑突下搏动 可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。 诊断学（第9版） 3.心底部搏动 肺动脉瓣区收缩期搏动、主动脉瓣区收缩期搏动。 一、视 诊 （一）心尖搏动及心前区搏动 可判断心尖或心前区的抬举性搏动。 （二）震颤 触及震颤提示心脏有器质性病变。常见心前区震颤的临床意义见后表。 诊断学（第9版） 二、触 诊 （三）心包摩擦感 可见于急性心包炎。 心前区震颤的临床意义 诊断学（第9版） （二）叩诊顺序 （三）正常心浊音界（见后表） 诊断学（第9版） 三、叩 诊 （一）叩诊方法 正常成人心脏相对浊音界 诊断学（第9版） 诊断学（第9版） （四）心浊音界各部的组成 （五）心浊音界改变及其临床意义 心脏以外因素：胸腔积液、胸膜粘连增厚、腹水、肺气肿等均可造成心浊音界移位或改变 心脏本身病变：心房、心室增大和心包积液等，可导致心浊音界的改变（见后表） 三、叩 诊 心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 诊断学（第9版） 通常有5个听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。 （一）心脏瓣膜听诊区 常用的听诊顺序依次是：心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉第二听诊区、三尖瓣区。 诊断学（第9版） 四、听 诊 （二）听诊顺序 1.心率 正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分。 （三）听诊内容 2.心律 正常人心律基本规则。听诊最常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。 3.心音 心音分为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能听到S1、S2。S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。 诊断学（第9版） 四、听 诊 4.心音的改变及其临床意义 （三）听诊内容 （1）心音强度改变：肺、胸壁或胸腔病变等心外因素以及心包积液外，影响心音强度的主要因素是心肌收缩力与心室充盈程度等。如S1增强见于二尖瓣狭窄，P2增强见于肺动脉高压等。 （2）心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，S1、S2极相似，形成“单音律”，可见于急性心肌梗死和重症心肌炎等。 （3）心音分裂： 临床常见的是S2分裂，在肺动脉瓣区明显。可分为生理性分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂。 诊断学（第9版） 四、听 诊 5.额外心音 （三）听诊内容 （1）舒张期额外心音：有奔马律、开瓣音、心包叩击音和肿瘤扑落音等。均为病理性，如奔马律是心肌严重损害的体征。 （2）收缩期额外心音：收缩早期喷射音，收缩中、晚期喀喇音。 （3）医源性额外音：常见的主要有两种为人工瓣膜音和人工起搏音。 诊断学（第9版） 四、听 诊 6.心脏杂音 （三）听诊内容 （1）杂音产生的机制：血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等，可使血流的层流转变为湍流而冲击心血管壁等，使其振动而在相应部位产生杂音。 （2）杂音的特征与听诊要点 1）最响部位和传导方向：通常杂音最响部位与病变部位有关。 2）心动周期中的时期：分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音。 3）性质：杂音音调有柔和或粗糙，音色有吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。 4）强度与形态：强度采用Levine 6级分级法（见后表），形态有递增型杂音等5种。 5）体位、呼吸和运动对杂音的影响 诊断学（第9版） 四、听 诊