颅脑损伤(Craniocerebral trauma) 中南大学湘雅二医院 喻孟强 副教授 1. 头皮损伤 1.1 头皮血肿(scalp hematoma) 多因钝器伤所致 皮下血肿 体积小 帽状腱膜下血肿 蔓延至全头部 骨膜下血肿 局限于某一颅骨范围 之内(以骨缝为界) 较小的头皮血肿1-2W自行吸收，巨大者需4-6W才吸收，可局部适当加压包扎，一般不穿刺抽吸，应着重考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。 1.2 头皮裂伤(scalp laceration) 锐器或钝器 伤所致 压迫止血、清创缝合 着重检查伤口深处有无骨折或碎骨片，若发现有CSF或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理，头皮血供丰富清创缝合时限允许放宽至24h。 1.3 头皮撕脱伤(scalp avulsion) 发辫受机械力牵扯→大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜被撕脱→失血性疼痛性休克。 压迫止血、防治休克，清创、抗感染前提下，行中厚皮片植皮术，骨膜撕脱者，需在颅骨外板多处钻孔至板障，然后植皮，条件允许时应采用显微外科技术行小血管吻合，头皮原位缝合。 2. 颅骨损伤(skull fracture) 颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 线形骨折 (linear fracture) 按形态 凹陷性骨折 (depressed fracture) 2.1 颅底骨折 颅底解剖(Anatomy of skull base) 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血斑征(“熊猫眼”) 以及广泛球结膜下瘀血斑等表现。 CSF鼻漏(rhinorrhea) I、II脑神经损伤 颅中窝骨折(fracture of middle fossa) CSF鼻漏，CSF耳漏(otorrhea) II~VIII脑神经损伤 颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折 耳后瘀血 颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)累及颞骨岩部后外侧1-2日后出现乳突部皮下瘀斑(Battle征)，累及枕骨基底部，伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑，枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折可合并后组脑神经(IX~XII)损伤。 诊断及定位主要依靠临床表现 x-ray：可显示颅内积气，30%~50%能显示骨折线。 CT：对眼眶及视神经管骨折诊断有益，且可了解有无脑损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理CSF漏，脑神经损伤，合并CSF漏时应预防颅内感染，不可堵塞与冲洗，不做腰穿，头高位卧位休息，抗炎1~2W自愈，>1月手术修补硬脑膜，封闭瘘口，视力下降，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫，争取12h内视神经探查减压术。 2.2 凹陷性骨折 好发于额、顶骨，切线位X线片+CT，掌握手术适应证。 3. 脑损伤(Brain injury) 凹陷性、粉碎性骨折 3.1 闭合性脑损伤的机制 开放性脑损伤(open brain injury)：锐器或火器伤。 闭合性脑损伤(closed brain injury)：钝器伤或间接暴力。 接触力 惯性力 冲击伤(impact lesion) 对冲伤(contre-coup lesion) 3.2 原发性脑损伤与继发性脑损伤 原发性脑损伤(primary brain injury)：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)及原发性脑干损伤(primary brain stem injury)等。 继发性脑损伤(secondary brain injury)：受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brain edema)和颅内血肿(intracranial hematoma)。 脑震荡 一过性的脑功能障碍，主要症状是伤后半小时以内的意识障碍，逆行性遗忘(retrograde aninesia)及神经系统检查无阳性体征，CSF中无RBC，CT(-)。 弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury) 惯性力所致脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球，胼胝体、小脑或脑干，显微镜下所见为轴突断裂。主要表现为伤时立即出现的昏迷时间较长，累及脑干可有一侧或双侧瞳孔散大，CT、MRI显示多个点状或小片状出血灶。 脑挫裂伤 主要发生于大脑皮层，为脑组织挫伤与裂伤的总称，好发于额极，颞极及其底面，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic Subarachnoid hemorrhage tSAH)，继发改变为脑水肿和颅内血肿。 原发性脑干损伤 伤时即出现昏迷(时间长、程度深)，瞳孔改变，肌张力增高，中枢性瘫痪，病理反射及去大脑强直，累及延髓时出现呼吸循环功能紊乱，MRI可了解伤灶部位和范围。 下丘脑损伤(hypothalamus injury) 常与弥漫性脑损伤并存，主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱，消化道出血及急性肺水肿等。 3.3 颅内血肿(intracranial hematoma)