靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道钢拱支撑(格构梁)安设自检表 隧道表1 合同段 工程名称 围岩类别： 桩号或部位 设置情况： 设置间距： 纵向连杆间距： 里程 钢支撑拱顶 左侧水平最大宽度处 右侧水平最大宽度处 连接板 连接 状况 纵向连杆根×间距 与锚杆焊接点数 与围岩贴切情况 检查 日期 设计标高(m) 实测标高(m) 高差(mm) 设计宽度(m) 实测宽度(m) 误差(mm) 设计宽度(m) 实测宽度(m) 误差(mm) 设计 实际 本段合计：钢支撑（格构梁） 榀 平均排距 m 本段设置综合评价： 检查结果 检查 技术主管 监理意见 签字： 年 月 日