成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 混凝土浇筑申请报告单 承包单位：中铁十四局集团有限公司 合同号： CR13 监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号： 监表1 工程名称 桥梁工程 施工日期 年 月 日 桩号部位 检验日期 年 月 日 申请浇筑日期 年 月 日 预计浇筑时间 时 分至 时 分 材料名称 存放地点或料场编号 检测报告单编号 材料来源 水泥 骨料 砂 掺加剂 支架、模板 脱模剂 机具设备名称及数量 主要技工数量 混凝土配合比报审表 编号 水 灰 比 每m3混凝土中各项材料用量（Kg） 水泥 砂 卵石 或 碎石 水 掺加剂 坍落度（cm） 单位体 积重量 （Kg/m3） 抗压强度 龄期 （天） 强度 （Mpa） 施工配合比 现场施工技术人员意见： 签名： 年 月 日 监理员检查意见： 签名： 年 月 日 质检负责人意见： 签名： 年 月 日 材料试验专业监理工程师检查意见： 签名： 年 月 日