（第 2版） 主编：沈 悌 剑 编委：李 王 吴 迁 炜 吴 东 朱卫国 王颖轶 裴丽坚 李 菁 审校：刘晓红 肖新华 杜 斌 刘晓清 刘震宇 徐腾达 张 曹 烜 彬 段明辉 关鸿志 徐 红 编辑：鲍 洁 夜 班 常见夜班问题 1. 一般原则 z 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获 得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 z 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是 否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问 题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 z 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化 或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的 同时通知总住院医师，便于联系相关人员 z z z 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单 扼要、重点突出、信息明确 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需 要关注和严密监测的指标 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性 和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、 脑血管意外、中枢神经系统感染等 z 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题， 把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医 嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影 响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极 等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准 备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途 中密切监测生命体征，请总住院医师协助 z z z 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争 取病人和家属的理解 2. 静脉通路 z 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡 是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日 早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静 脉通路如 PICC或中心静脉置管 z z 暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均 无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管 z 紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加 2-3倍，并用 5ml NS冲入 3. 高血糖 z z z 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及 时回顾此前血糖的控制情况 如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常 用药物用法表”）给予胰岛素 如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血 容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参 看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、 血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊 4. 低血糖 z 定义：血糖<45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在 46-80mg/dl就会出现症状 z z 任何新出现的意识障碍都要查血糖 住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁 食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的 常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因 此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因 z z z 如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖 如果是严重低血糖，则静推 50% GS 40-80ml 5. 禁食病人的口服药问题 z z 大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可以的 某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予 β-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内 分泌激素检查需停用降压药物）。如果不确定，应继续禁食水， 以免影响次日已约好的检查 急诊床旁 X片 值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置 管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。当有任何疑问时，应立即请 总住院医师协助判断 1. 2. 3. 气管插管位置 z 病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上 4-6cm。 颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移（移动距离可超过 2cm）， 反之则上移 中心静脉导管位置 z 理想的位置应在上腔静脉入右心房处，大约在第 2前肋间。右 主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC导管尖理想 的位置是在上腔静脉的下段 胃管位置 z 胃管尖应至少进入胃内 10cm，放置胃管前先在体表估测放置 深度 z 胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤 其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。病 人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问， 先不要往胃管里注入东西 z 对于