额外工程月计量申报表 （编号： ） A-JL-3 合 同 号： 监理单位： 承包商: 致（合同管理监理工程师） 先生/女士: 兹报上本期（ 年 月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认，这将作为我本期申请付款的依据。 附件：1、工程检验认可书 2、工程量测量、计算数据和必要的说明 承包商： 日期： 年 月 日 额外工程名称： 变更指令号： 项目号 项目工程内容 单位 数量 批准 单价 合价 核 定 数 量 总 价 合 计 经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为 元，请据此提出本期付款申请。 合同管理监理工程师： 日期： 年 月 日 由承包商呈报六份，经核定后合同管理监理工程师留一份，驻地监理工程师办公室留一份，其余退承包商。