作者 : 周晋 单位 : 哈尔滨医科大学附属第一医院 第十章 淋巴瘤 第一节 霍奇金淋巴瘤 第二节 非霍奇金淋巴瘤 重点难点 病理分型；临床表现；临床分期和分组（ I期、II期、III期、IV期，A、B两组）；辅助检查；诊断与鉴别诊断；治疗 病因和发病机制，预后；霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的临床表现、实验室检查 复发难治淋巴瘤的挽救治疗；淋巴瘤的生物治疗、造血干细胞移植 霍奇金淋巴瘤 第一节 （一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 内科学（第9版） 一、病理和分型 （二）经典霍奇金淋巴瘤（CHL） 1.“爆米花”样淋巴瘤细胞：瘤细胞为双核，有核仁，核形极度不规则。 2.L/H型R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁明显，呈CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+，约一半病例上皮细胞膜抗原（EMA+） ，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。 （一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 内科学（第9版） 1.结节硬化型： 淋巴结内纤维组织增生，光镜下显示为具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。 2.富于淋巴细胞型：淋巴结内有大量淋巴细胞，但R-S细胞少见。 （二）经典霍奇金淋巴瘤 3.混合细胞型：最多见，由多种细胞成分混合而成，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，期间可出现多个R-S细胞伴坏死。 4.淋巴细胞消减型：淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。 内科学（第9版） 1.淋巴结肿大：首发症状常是无痛性淋巴结进行性肿大，可活动也可相互粘连。 2.淋巴结外器官受累：引起各种压迫症状。 3.全身症状： （1）不明原因发热或周期性发热； （2）盗汗； （3）瘙痒； （4）消瘦。 4.其他： （1）饮酒后淋巴结疼痛为HL所特有； （2）5%～16%病人可发生带状疱疹。 （一）临床表现 内科学（第9版） 二、临床表现及分期 （二）临床分期 注：受侵淋巴结区域数目应以角注的形式标明（如Ⅱ3） 内科学（第9版） Ann Arbor（1971年） A组：有全身症状。 B组：无全身症状。 全身症状： 1.不明原因发热大于38℃； 2.盗汗； 3.半年内体重下降10%以上。 内科学（第9版） （二）临床分期 二、临床表现及分期 三、实验室检查 （一）血液和骨髓检查 （二）影像检查 （三）病理学检查 内科学（第9版） 1.血液 轻或中度贫血，部分病人嗜酸性粒细胞升高。 骨髓广泛浸润或脾功亢进时，血细胞减少。 2.骨髓 骨髓涂片见到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。 活检可提高阳性率。 （一）血液和骨髓检查 内科学（第9版） 三、实验室检查 （三）影像学检查 参照下节“NHL”。 （四）病理学检查 参照下节“NHL”。 四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 （二）分期诊断 内科学（第9版） （三）鉴别诊断 详见下节“NHL”内容 五、治疗 内科学（第9版） HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤， 治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。 （一）结节性淋巴细胞为主型： 多为ⅠA期，预后多良好。ⅠA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20～30Gy，Ⅱ期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。 （二）早期（Ⅰ、Ⅱ期）霍奇金淋巴瘤的治疗： 给予适量全身化疗，趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。 五、治疗 内科学（第9版） （三）晚期（Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤的治疗： 6～8周期化疗，化疗前大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。 （四）复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗： 首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期可行放射治疗，常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。 免疫疗法PD-1可用于治疗复发性或难治性经典型HL。 非霍奇金淋巴瘤 第二节 （一）前驱淋巴性肿瘤 内科学（第9版） 一、淋巴组织肿瘤WHO（2016）分型 （二）成熟B细胞来源淋巴瘤 （三）成熟T和NK细胞淋巴瘤 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：是NHL中最常见的一种类型，2016版WHO分型根据细胞起源把DLBCL进一步分为生发中心型与活化细胞型。抗CD20单克隆抗体可明显改善这类病人的预后。 内科学（第9版） WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型 3.滤泡性淋巴瘤（FL）：为B细胞来源的惰性淋巴瘤，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。 4.套细胞淋巴瘤（MCL）：来源于B细胞，属侵袭性淋巴瘤，发展迅速，中位存活期2～3年，化疗完全缓解率较低。 2.边缘区淋巴瘤（MZL）：为惰性淋巴瘤，按累及部位不同，可分为3种亚型：①结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）；②脾B细胞边缘区淋巴瘤；③淋巴结边缘区淋巴瘤。 5.Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）：侵犯血液和骨髓时即为ALL L3型，发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义，是严重的侵袭性NHL；在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。 内科学（第9版） 7.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL ）：为侵袭性淋巴瘤，好发于儿童，可有类似R-S细胞；免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。 6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL ）：一种侵袭性T细胞淋巴瘤，好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症；预后较差。 WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型