胸 部 损 伤chest trauma 中南大学湘雅二医院胸心外科 陈名久 胸部损伤导至的死亡人数占所有由外伤导至的死亡人数的25% 死于外伤的情况50%与胸部损伤有关 胸部损伤主要危及呼吸和心血管系统 慨述 骨性胸廓 胸膜腔 膈肌 Chest Trauma-----Assessment History Physical examination airway patency tracheal deviation chest wall integrity respiratory effort & adequacy breath sounds heart tones shock signs 胸廓损伤几种情况 1.伤后时间短不一定有血胸 2.肋软骨骨折容易漏诊 3.胸骨横断骨折正位片难发现 概 述 分类 根据损伤暴力性质不同可分为: 钝性胸部损伤(Blunt thoracic trauma)：引起心肺组织广泛水肿→呼吸困难、心力衰竭 穿透性胸部损伤(Penetrating thoracic trauma)：进行性出血 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为: 开放性胸部损伤(Open thoracic trauma) 闭合性胸部损伤(Closed thoracic trauma) 慨 述 伤情评估：及时、正确认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位 病史询问：损伤暴力、受伤时间、伤后临床表现、处置情况 体格检查：生命体征、呼吸道、伤口位置、出血量；胸廓、呼吸音、心音、有无皮下气肿、颈静脉怒张、气管移位 慨 述 紧急处置：包括院前急救和入院后急诊处理 院前急救：基本生命支持和严重胸部损伤的紧急处理 基本生命支持：呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、长骨骨折固定、保护脊柱 严重胸部损伤的紧急处理：张力性气胸、开放性气胸、大面积胸壁软化 慨 述 院内急诊处理： 急诊室开胸手术：穿透伤伴重度休克、SBP＜80mmHg、濒死状态高疑心脏压塞 急诊开胸探查术指征：1.胸膜腔进行性出血；2.心脏大血管损伤；3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较大异物 慨 述 胸部损伤急诊室处理流程： 伤情稳定→完成体查和辅助检查 伤情不稳定→低血压、CVP↓扩容反应不佳→进行性血胸→胸腔引流量﹥300ml/h→开胸手术 低血压、CVP↑颈静脉怒张、心音遥远→心脏压塞→心包穿刺、心包探查→开胸探查 慨 述 有呼吸窘迫 同时 气管移位、颈静脉怒张→张力性气胸 →穿刺减压、胸腔闭式引流 胸壁反常运动、低氧血症→严重连枷胸→气管插管 颈部创伤、喘鸣、吸气困难→急性气道梗阻→环甲膜切开 胸部吸吮伤→开放性气胸→封闭伤口、闭式引流 肋骨骨折(Rib Fracture) 在胸部损伤中，肋骨骨折最常见 最常发生于第4~7肋 成年和老年人的肋骨骨质疏松，容易发生骨折 病因 暴力 直接暴力 间接暴力 病理性骨折 肋骨骨折(Rib Fracture) 病理生理 气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血，也可因断端刺破肋间血管引起出血 多根多处肋骨骨折，可出现反常呼吸运动(Paradoxical Respiratory Movement) ,又称连枷胸(Flail Chest) 如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔压力不平衡，可发生纵隔扑动(Mediastinal Flutter) 肋骨骨折(Rib Fracture) 临床表现 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧 胸壁可有畸形，局部明显压痛 胸廓挤压试验——用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音。可与软组织挫伤鉴别 反常呼吸运动 伴气胸、血胸、皮下气肿者可具相应症状和体征 胸部X线片 可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折 肋骨骨折(Rib Fracture) 治疗 处理原则 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸廓 防治并发症 治 疗 闭合性单处肋骨骨折:止痛,固定胸廓,防治并发症 闭合性多根多处骨折: a 包扎固定法(较小范围) b 牵引固定法(大块胸壁软化)或外支架固定 c 内固定法(错位较大病情严重) 开放性肋骨骨折: a 单根肋骨骨折:彻底清创+胸腔闭式引流 b 多根多处骨折:清创+内固定+胸腔闭式引流 +抗生素防治感染 胸骨骨折 直接暴力 好发部位：胸骨体部、胸骨柄与胸骨体部交界处 易合并心脏、大血管、气管、支气管损伤 骨折断端常为下端向前、上端向后 断端移位应手法或手术复位 胸骨骨折 直接暴力 好发部位：胸骨体部、胸骨柄与胸骨体部交界处 易合并心脏、大血管、气管、支气管损伤 骨折断端常为下端向前、上端向后 断端移位应手法或手术复位 气 胸 (Pneumothorax) 胸膜腔内积气称为气胸 气体多由破裂的肺组织、气管、支气管、食管逸入胸膜腔，或由胸壁伤口进入胸膜腔 分类 闭合性气胸(Closed Pneumothorax) 开放性气胸(Open Pneumothorax) 张力性气胸(Tension Pneumothorax)