公路土建施工 第×合同段（监理）（驻地办）粗集料试验抽样流水台帐（施工自检/监理抽检）施工/监理单位：本工程：第页，共页集料名称掺配比例)(序号抽样日期取样地点料场名称工程名称用途抽样人12××××…………××××××××××××××××本工程抽样负责人：试验室主任：本工程施工抽样起止日期：，共页试验报告编号××××