数字化核电厂运营班组决策失误机理及预防控制研究 摘要：随着数字化控制系统的应用，核电厂任务大都由班组成员共 同协调、合作来完成。同时，数字化控制系统改变了信息的显示方式、 规程、控制等情境环境，也改变了班组操纵员的认知任务，需要考虑 可能产生的新的人因问题。数字化核电厂运营班组决策（Team Decision-making, TDM）是维持系统正常运行和处理异常事故的重要 认知任务，在执行这一任务的过程中可能会发生失误。针对 TDM失 误的研究是提高班组可靠性、减少核电厂事故发生率的有效方法。 为更好地研究数字化核电厂运营班组决策失误，通过对现有文献 的研究，结合核电厂现场调研和模拟仿真实验观察等方法，识别数字 化控制系统中运营班组决策的认知与行为特征，并基于班组认知过程 与行为建立 TDM认知模型。基于该模型，构建 TDM失误相关要素 分类体系，包括 TDM失误模式分类及行为影响因素（Performance Influencing Factors, PIFs）分类。 基于 TDM认知模型构建的分类体系，采用组织定向的人因失误 分析技术对近年来数字化核电厂涉及到 TDM失误的人因失误运行事 件报告进行分析，得到 137组样本数据。经数据统计与分析，辨识出 TDM失误的主要模式为生成行动计划失误、班组理解失误、班组感 知失误和目标识别失误，主要的 PIFs是组织文化、素质和能力、教 育/培训等因素。 进一步，基于现有人因失误、TDM失误相关的影响关系研究， 结合运营班组决策认知过程，构建 TDM失误分析框架。在对核电厂 I 运行事件报告分析的基础上，对获得的 137组样本数据采用相关性分 析方法，探究 TDM失误影响因素间的相关关系；采用因子分析方法， 结合专家指导与意见，识别导致 TDM失误发生的风险场景，包括班 组知识经验水平、系统信息显示水平、班组压力水平、注意力与警觉 性、班组工作态度五个方面，并最终建立基于数据的 TDM失误影响 因素因果模型。 基于上述研究结果，从提升班组知识经验水平、提高系统信息显 示水平、减少班组压力水平、提高注意力与警觉性以及提升班组工作 态度五个方面，系统性地提出详细可行的 TDM失误预防策略，以控 制和减少数字化核电厂运营班组决策失误的发生，提升核电厂安全水 平。 关键词：数字化核电厂；班组决策；班组决策失误；行为影响因素 II