十大理赔纠纷案件解析 管理资源网保险资料下载门户网站 祖某向保险公司投保人身保险，后被诊断为“右乳癌”，向保险公司索赔遭拒，遂提起诉讼。保险公司抗辩称，祖某投保时未履行如实告知义务，其故意隐瞒曾患有糖尿病、肝实性结节、肝功能异常等疾病，且在等待期内确诊合同中列明的重大疾病，根据保险合同约定，保险公司有权不予支付保险金。 经审查，保险公司与祖某签订的《保险合同》中的《健康告知》，并未提及妊娠期糖尿病、肝实性结节、肝功能异常的询问事项，保险公司也未举证证明其在投保时曾向祖某解释该“糖尿病”包含妊娠期糖尿病、亦未询问祖某是否患有肝功能异常、肝实性结节。 案例一 投保人对保险公司未询问的问题 不负有告知义务 甲公司向保险公司投保了车辆损失险和商业第三者责任保险。事故发生后，甲公司及时通知了保险公司，但保险公司未在法定期限内及时进行定损。甲公司遂委托有资质的评估机构对被保险车辆损失进行评估，并依据评估结论向人民法院提起诉讼。诉讼中，保险公司对甲公司主张的损失数额有异议，提出了鉴定申请。 人民法院经审理认为，保险公司未提供充分证据推翻甲公司提交的评估结论，故对其鉴定申请不予准许，并采信了甲公司提交的评估结论作为损失认定的依据。 案例二 保险公司应及时履行核定损失的义务 吴某工作的公司为其投保了团体人身保险，其中重大疾病保险中重大疾病的释义包括主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内。吴某经诊断患有急性主动脉夹层，行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。保险公司以吴某的手术未达重大疾病标准为由拒赔。 人民法院经审理认为，上述合同条款系保险公司以限定治疗方式来限制吴某获得理赔的权利，免除自己的保险责任的格式条款，根据《保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。保险公司应向吴某赔付重大疾病保险金。 案例三 以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除保险公司保险责任的格式 条款无效 梁某、陈某通过学校为其女儿小梁向保险公司投保了校园保险，保险期间内小梁因病死亡，梁某、陈某遂要求保险公司支付保险金。保险公司认为，病历显示小梁在投保前已经患有疾病，按照保险合同约定，其无需给付保险金。双方对于保险公司是否就免责条款履行了提示说明义务存在争议。保险公司主张其在承保前已通过学校向家长派发宣传单的方式履行了提示说明义务，梁某、陈某则对此不予确认。 人民法院经审理认为，保险公司通过学校派发宣传单的主要目的在于吸引学生家长投保，该宣传单的性质类似于广告，不属于保险凭证范畴，宣传单上没有任何提示家长需要注意免责条款的内容，保险公司也没有通过其他方式对免责条款进行解释说明，故仅凭宣传单不能证明保险公司就免责条款尽到了提示义务说明义务，判决保险公司向梁某、陈某支付保险金。 案例四 保险公司派发宣传单不构成履行 提示说明义务 某机械公司将其购买的轮式装载机出租给某港口公司，并应某港口公司要求，向保险公司投保了第三者责任险。某机械公司员工在与保险公司业务员沟通投保事宜时，告知设备用于出租且客户指定了保险赔偿额。后因该装载机在出租过程中造成他人死亡，某机械公司向保险公司索赔。保险公司以合同约定保险标的在出租、出借期间造成对第三者的损害赔偿责任，保险人不负责赔偿为由，拒绝赔偿。 人民法院经审理认为，保险公司在明知案涉装载机为出租的情况下予以承保，应视为同意对承租人承租案涉装载机时造成的对第三者的损害予以赔偿。 案例五 。。。以下略