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犐犆犛１１．０２０犆０７中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜／５００．１７—２０１６电子病历共享文档规范第 部分：一般护理记录１７犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳犲犾犲犮狋狉狅狀犻犮犿犲犱犻犮犪犾狉犲犮狅狉犱—犘犪狉狋１７：犌犲狀犲狉犪犾狀狌狉狊犻狀犵狉犲犮狅狉犱２０１６０８２３发布２０１７０２０１实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布犠犛犜／５００．１７—２０１６目次 前言………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ１ 范围………………………………………………………………………………………………………２ 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………３ 术语和缩略语 ……………………………………………………………………………………………４ 文档内容构成 ……………………………………………………………………………………………５ 文档头规范 ……………………………………………………………………………………………… ５．１ 文档活动类规范…………………………………………………………………………………… ５．２ 参与者类规范……………………………………………………………………………………… ５．３ 关联活动类规范……………………………………………………………………………………６ 文档体规范 ……………………………………………………………………………………………… ６．１ 文档体章节构成…………………………………………………………………………………… ６．２ 诊断记录章节……………………………………………………………………………………… ６．３ 过敏史章节………………………………………………………………………………………… ６．４ 生命体征章节………………………………………………………………………………………１１１１２２３４６６６７８ ６．５ 四肢章节…………………………………………………………………………………………… ６．６ 健康评估章节……………………………………………………………………………………… ６．７ 健康指导章节……………………………………………………………………………………… ６．８ 护理记录章节……………………………………………………………………………………… ６．９ 护理观察章节……………………………………………………………………………………… ６．１０ 护理操作章节…………………………………………………………………………………… ６．１１ 手术评估记录标志章节………………………………………………………………………… ６．１２ 护理隔离章节……………………………………………………………………………………１１１２１３１４１８１９２０２２附录Ａ（资料性附录） 一般护理记录文档示例………………………………………………………… ２４Ⅰ犠犛犜／５００．１７—２０１６前言 ＷＳ／Ｔ５００《电子病历共享文档规范 》分为以下五十三个部分 ：———第１部分：病历概要；———第２部分：门（急）诊病历；———第３部分：急诊留观病历；———第４部分：西药处方；———第５部分：中药处方；———第６部分：检查报告；———第７部分：检验报告；———第８部分：治疗记录；———第９部分：一般手术记录；———第１０部分：麻醉术前访视记录；———第１１部分：麻醉记录；———第１２部分：麻醉术后访视记录；———第１３部分：输血记录；———第１４部分：待产记录；———第１５部分：阴道分娩记录；———第１６部分：剖宫产记录；———第１７部分：一般护理记录；———第１８部分：病重（病危）护理记录；———第１９部分：手术护理记录；———第２０部分：生命体征测量记录；———第２１部分：出入量记录；———第２２部分：高值耗材使用记录；———第２３部分：入院评估；———第２４部分：护理计划；———第２５部分：出院评估与指导；———第２６部分：手术知情同意书；———第２７部分：麻醉知情同意书；———第２８部分：输血治疗同意书；———第２９部分：特殊检查及特殊治疗同意书 ；———第３０部分：病危（重）通知书；———第３１部分：其他知情同意书；———第３２部分：住院病案首页；———第３３部分：中医住院病案首页；———第３４部分：入
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