学习 服务 主顾 疫情三件事 2 学习理赔知识 服务理赔客户 积累理赔主顾 目录 CONTENTS 3 学习理赔知识 01 4 两核日历的学习 案例1 客户王先生购买e生保有社保版，保额200万，因严重冠心病至医院手术治疗，总花费费用120000元，医保报销50000元，其他商业保险报销20000元，我公司如何报销？ 理赔金=总费用120000-医保报销50000-商保报销20000-（免赔额10000-商保赔付抵扣10000）=50000元。 问题1：不符合保险责任不予赔付部分是否能够抵扣免赔额？ 答：对于不属于保险责任范围费用无法给付保险金，且不可以抵扣免赔额。 问题2：新型冠状病毒肺炎出险是否有免赔额？ 答：新型冠状病毒肺炎出险0免赔额，若新型冠状病毒肺炎出险后该保单年度内出现其他疾病住院治疗，则该保单年度其他疾病治疗仍有10000元免赔额。 5 两核日历的学习 案例2 客户王先生因购买e生保有社保版，保额200万，因高血压住院治疗，总花费费用30000元，医保报销10000元，其中单人病房2000元，如何报销？ 理赔金=总费用30000-医保报销10000-单人病房2000-免赔额10000=8000元。 问题1：e生保是否有治疗项目限制？ 答：绝大部分自费治疗费用都属于e生保责任范围，但有少部分特殊费用属于条款约定责任免除不在赔付范围,例如单人病房、套房、家庭病床的床位费，器官及获取器官产生的费用等，具体参照e生保责任免除约定。 问题2：新冠肺炎住院有哪些费用不在赔付范围？ 答：不合理的治疗，无医嘱自行购买的药品等费用。 6 两核日历的学习 案例3 客户王先生因购买e生保有社保版，保额200万，因糖尿病于02/10/2020-02/12/2020住院治疗，住院费用20000元，医保报销5000元，02/09/2020门诊花费500元，02/11/2020门诊花费300元，02/22/2020门诊花费400元，如何报销? 理赔金=住院费用20000+前后七天相关门诊500-医保报销5000-免赔额10000=5500元。 注：住院期间门诊以及条款约定范围外门诊不在赔付范围需扣除。 问题1：e生保可直接赔付门诊费的有哪些？ 答：门诊进行肾透析、恶性肿瘤放化疗、免疫疗法、内分泌疗法、靶向治疗；器官移植后的免疫抗排斥治疗。 7 两核日历的学习 案例4 客户王先生购买健享人生A医疗险3份,因肺炎02/10/2020-02/12/2020至医院住院治疗，住院费用6000元，其中自费500元，医保报销2000元，01/06/2020门诊500元，02/13/2020门诊600元，如何报销？ 理赔金=住院费用6000+有效门诊600-医保报销2000-自费500=4100元。 问题1：每份健享人生门诊限额300如何理解？ 答：每份健享人生的门诊+住院限额3000元，其中门诊限额300。 8 两核日历的学习 案例5 客户王先生购买健享人生A医疗险3份基本部分未加可选，因急性阑尾炎至医院手术治疗，总费用10000元，含有手术费5000元，未经社保报销，无自费金额，本次如何报销呢？ 理赔金=（总费用10000-手术费5000）*0.8=4000元。 若客户购买健享人生A医疗险3份基本部分加可选如何报销？ 理赔金=（总费用10000-手术费5000）*0.8+手术费5000*0.8=8000元。 注意：上述案例均在健享人生限额内理算，超限额按限额给付。 问题1：活检、穿刺、造影是否属于手术费？ 答：活检、穿刺、造影属于检查项目非传统手术，也未经卫生行政部门归为手术费，故不属于手术费。 问题2：介入治疗以及微创类治疗是否属于手术费？ 答：此类治疗公司理算以发票和清单标记为准。。。。。。。以下内容略