医疗风险管理规划 制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 保险资料下载门户网站 家庭财富风险管理的聚焦 进的风险 防的风险 出的风险 保的风险 传的风险 意外险 增的风险 定期寿险 重疾险 意外险 医疗保险 车险、财产险 养老年金、年金险 年金险、两全险 年金险、增额终身寿 年金险、终身寿险 年金险、终身寿险 意外身故 非意外身故 重大疾病 意外残疾 医疗费用 财产损失 养老年金 子女教育金 永久中断 投资风险 私有化保护、资产隔离 定向传承 暂时中断 突发风险费用增加 阶段大额刚性支出 收入中断 基础风险 中端风险 高端风险 金字塔 具体风险类别 对应险种类别 财富池 寿险、意外险 全残 为什么需要医疗险？ P1 重疾保障的局限性 医疗费用的高频性 社保医疗的限制性 重疾险理赔引发的思考 105种重疾 确诊即可赔付的占11种，占比不足10%！ 105种重疾 需要实施某种手术的占33种，占比31%！ 105种重疾 达到终末期的占1种， 占比1%！ 105种重疾 病情达到约定状态的占60种，占比57%！ 重疾险的作用 也许不仅是高额的治疗费用 重疾险理赔引发的思考—局限性 病种的限制 理赔的要求 决定了重疾保障的功能不是解决治疗费用 而是收入补偿、康复费的替代 慢性疾病及普通疾病的诊疗并不在这个保障范围之内 重疾险理赔引发的思考—局限性 除了重疾，慢性病危机也很可怕 患病率： 每年每千人患病例数 中国2008年调查地区居民慢性病（含癌症）患病率和 癌症患病率对比示意图 中国2008年调查地区不同年龄段的慢性病 患病率对比示意图 居民平均年门诊就诊数5次/年 数据来自《2013中国卫生统计年鉴》 中国人口13亿，2012年总诊疗人次数为68亿人次（其中门诊急诊为65亿） 中国居民平均每人每年门诊次数达5次，次均门诊费用289.4元 高发的住院率及高频的医疗费用发生率 2012年，中国13亿人口中，共有1.8亿左右的人次接受了住院治疗，居民年住院率约为13%，平均住院天数为9天，人均住院费用约8268元 数据来自《2013中国卫生统计年鉴》 社保医疗解决医疗费用—限制性 社保的定位： 政府主导 保障最低医疗需求 社保的作用： 为参加者提供基本的生活保障和医疗需求 社会再分配机制，降低社会贫富差距 减轻企业压力，稳定社会秩序 社会医疗保障的费用交纳 个人交纳 单位交纳 2%+3元（大额医疗费用互助资金） 9%(统筹基金)+1%（大额医疗费用互助资金） 个人账户 统筹账户 大额医疗费用互助资金 大额医疗费用 以北京为例 医保门诊报销比例及最高限额 城镇职工医保门诊报销比例及最高限额： 城镇职工医住院费用报销比例及最高限额： 新农合报销比例： 城镇居民报销比例： 以**为例 社会医疗保障报销三目录 　纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。 　　乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。 基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件： (1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜; (2)由物价部门制定了收费标准; (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。 基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。 　　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 医疗药品目录 以下药品不在基本医保报销范围： (1)主要起营养滋补作用的药品; (2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类; (3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂; (4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂; (5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外); (6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 医疗药品目录限制 我国国产药品186829种，进口药8301种，合计195130种。社保目录外药品192455种，占比98.6%；社保目录内药品2675种，占比1.4%，其中： 甲类药品594种。乙类药品1941种（需自负20%-30%） ——摘自《基本医疗保险药品目录》 在中国许可销售的药品 合计195,130种 社保内药品 合计2,675种