中文摘要 外科重症监护病房(sICU)中的病人,大多在呼吸机辅助通气 的同时需要应用镇静药及镇痛药,有利于病人的康复。靶控输注 (TCI)技术是现在比较先进且成熟的静脉麻醉给药方法,它充分 利用当代计算机技术与药代动力学的最新成果,更具可控性。脑 电双频指数(班S)被认为是评估意识状态的最为敏感、准确的客 观指标。本文旨在评估咪达哇仑TCI系统的效能,探讨Bls反馈 下咪达哇仑TCI用于SICU病人镇静的可行性。 资料和方法 (l)病例选择选择人sICU需呼吸机辅助通气的病人30例, ASA分级n一IV,排除神经疾患及可能影响丙泊酚、咪达哇仑药 物代谢的肝肾疾患。随机分为三组,A组、咪达哇仑常规输注镇静 组;B组、咪达哇仑TCI镇静组;C组、BIS反馈下咪达哇仑TCI镇 静组。 (2)方法病人人sICU后呼吸机辅助通气,连续监测HR、 ECG、BP、SpO:、BIS。当Ramsay评分簇4时,BIS值〕70开始镇 静。A组,负荷量咪达哇仑0.04mgkg一‘,维持速度为0.06mg kg一‘h一’(6一8耐h一’),用Ramsay镇静评分评估镇静深度,理 想的镇静深度为R~ay镇静评分二4。B组,初始靶血药浓度设 定为60n扩耐,理想的镇静深度也为Ramsay镇静评分二4。C组, 初始靶血药浓度设定也为60n以耐,计算机根据BIS值(70)反馈 自动调节微量泵。三组病人均匀速输人芬太尼镇痛,负荷量0.4ugkg一’,维持速度为0.sugkg一’h一‘。 (3)TCI系统的组成和运行方式HXD一I型多功能监护仪系 统下运行TCI软件PMZA,连接Craseby3500输液泵。该软件在 Ms一DOS下运行,输人病人的年龄、体重、靶浓度等参数后开始控 制微量泵给药。 (4)BC两组病人均随机抽取30份动脉血样(2毫升),待测血 药浓度。 (5)咪达哩仑血药浓度测定采用高效液相色谱法(HPLC)。 (6)所有病人镇静结束停药,自主呼吸恢复好试脱机,浅速呼 吸指数<105为脱机成功,Ramsay镇静评分为2时拔管。 (7)统计学处理TCI系统的效能用执行误差,偏离性,精确度 及摆动度等来评价。偏离性以执行误差的中位数(medianpe卜 formanceerror,MDPE)表示,精确度用执行误差绝对值的中位数 (medianabsolutePerformaneeermr,MDAPE)衡量,摆动度(wobble) 用中位绝对偏差表示,MDPE<20%,MDAPE<30%为临床可以接 受的范围。所得结果计量资料以均数土标准差(无士:)表示,以 student一t检验衡量组间差异,以尸<0.05为有统计学意义。计 数资料的比较用犷检验,以尸<0.05为有统计学意义。实测血药 浓度值及相应的R~ay镇静评分进行直线相关分析,并对相关 系数进行假设检验。 结果 (l)三组病人一般情况比较均无统计学意义(尸>0.05)。 (2)咪达哇仑TCI系统的MDPE二12.5%,MDAPE=22. 5%。 (3)三组病人镇静时间及咪达哇仑总用量三组比较均无统计 学意义(尸>0.05)。(4)三组病人从镇静开始到镇静结束停药时单位时间咪达哩 仑用量,C组用量少一些,但无统计学差异,三组比较均无统计学 意义(P>0.05)。 (5)三组病人从镇静结束停药到拔除气管导管时的时间,C 组拔管时间短一些,但无统计学差异,三组比较均无统计学意义 (P>0.05)。 (6)BIS值与Ramsay镇静评分的相关系数r二一0.873,相关 系数进行假设检验结果为尸<0.001(t=一65.7),有显著的统计 学意义。 (7)实测血药浓度值与相应Ralnsay镇静评分的相关系数为r 二一0.670。相关系数进行假设检验结果为尸<0.05(t二一5.2), 有统计学意义。 (8)三组病人Ramsay评分3及4分所占比例,C组与AB两 组比P均<0.001,有显著的统计学意义。三组病人不同时段 Ramsay镇静评分4分所占比例,C组与AB组两组比尸均< 0.001,有显著的统计学意义。 讨论 镇静有益于sICU病人耐受机械通气及有害刺激,有益于稳 定血流动力学状态及调控应激反应,从而促进病人痊愈进程。现 在sICU镇静的原则是适当镇静,充分镇静的原则已经不适用于 所有病人,让病人长期处于深睡眠而无意识的状态对病人的康复 是不利的。BIS评估镇静深度更好一些,可尽量避免镇静过度。 咪达哇仑因其安全有效,成为SICU病人镇静常用药。 TCI技术是现在比较先进而且成熟的给药方法,优点是血药 浓度较为稳定,适用于镇静的维持。执行误差、偏离性、精确度及 摆动度常用来评价TCI系统的效能。通常MDPE<20%、MDAPE<30%是临床应用可以接受的。本研究咪达哇仑TCI系统MDPE 二12.5%、MDAPE二22.5%,说明这一系统所预计的血药浓度(靶 血药浓度)与实测血药浓度的偏差,在临床可接受的范围内。说 明咪达哇仑TCI镇静系统较适用于SICU病人。 本实验证实咪达哇仑TCI用于SICU病人镇静与常规咪达哇 仑输注用于SICU病人镇静在很多方面差异无统计学意义。而 BIS反馈下咪达哇仑TCI用于SICU病人镇静与前两者相比有较 大统计学差异,镇静过程平稳,且用药量相对较少。本实验属闭环 自动给药系统,目的在于开发出更理想的镇静方式及给药方法。 本研究中各组病人的拔管时间与文献报道的相比有较大的差 距,估计主要是对理想镇静的认定标准不同及镇静过程设计不同 造成的。本实验中有相当一部分病人处于过度镇静中,说明临床 工作中需要警惕。